Импрегнация — пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду.

Длительное время импрегнационные методы обезвреживания содержимого непроходимой части корневого канала были широко распространены в отечественной стоматологии, что было обусловлено, в первую очередь, экономическими и организационными причинами. Однако многочисленные исследования и большой клинический опыт показали крайне низкую эффективность этих методов. Стоматологическая ассоциация России (СтАР) даже рекомендует полностью отказаться от их применения.

Однако приходится с сожалением констатировать, что в условиях крайне недостаточного финансирования «бесплатной» стоматологической помощи и ограниченного платежеспособного спроса на дорогостоящие методы эндодонтического лечения, реальной альтернативы импрегнационным методам в нашей стране пока не существует. Тем более что при правильном и добросовестном проведении импрегнационные методы обеспечивают сохранение и функционирование зуба на протяжении определенного периода времени, иногда — нескольких десятков лет. Хотя гарантии на качество лечения и «срок службы зуба» в данном случае давать нельзя.

В связи с вышеизложенным, мы считаем преждевременным полный отказ от применения импрегнационных методов в практической стоматологии. С другой стороны, необходимо четко ограничить показания и область их применения «бесплатной» стоматологической помощью (с учетом размеров финансирования) и «экстремальными» ситуациями: изгиб канала более 90°, отлом инструмента в канале, тяжелое общее состояние пациента и т.д.

РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВЫЙ МЕТОД

Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.

Следует помнить, что перед проведением импрегнации пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована, так как импрегнация живой пульпы неэффективна и приводит к «остаточному пульпиту». Пациента при проведении импрегнации следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой.

Методика проведения резорцин-формалинового метода.

Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. После этого определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.

Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют их устья, некротизируют пульпу в непроходимой части канала (либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз) и приступают к импрегнации.

Хотим особо подчеркнуть, что импрегнация должна проводиться на некротизированной пульпе. Импрегнация витальной пульпы не эффективна!

Импрегнация резорцин-формалиновым методом обязательно должна проводиться в 3—4 посещения (не меньше!).

В первое посещение проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью) без катализатора.

Методика приготовления смеси: на стекло помещают 5—6 капель формалина, а затем в него добавляют до насыщения кристаллический резорцин. Резорцин размешивают (не растирать!) в формалине металлическим шпателем. О насыщении раствора свидетельствует прекращение растворения резорцина – несколько кристалликов остаются нерастворенными.

Затем проводят импрегнацию содержимого непроходимой части канала приготовленной смесью. Зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой жидкости и нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Затем остаток смеси удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию жидкости и вновь нагнетают в канал в течение 3 минут. Эта операция производится троекратно. Затем на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью (без катализатора!) и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

Во второе посещение удаляют повязку, снова проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора по той же методике, что и в первое посещение. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.

В третье посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором.

Методика приготовления резорцин-формалиновой жидкости с катализатором: на стекле готовят резорцин-формалиновую смесь по описанной выше методике, затем к ней добавляют 2—3 кристаллика хлорамина (катализатор) и жидкость на стекле тщательно перемешивают. Смесь при этом приобретает желтоватый оттенок.

Производят обработку непроходимых корневых каналов по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой (резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка до консистенции пасты).

Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку (например, фосфат- цемент), коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

В некоторых случаях импрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в четыре посещения. Это следует делать в тех ситуациях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала: при очень узких, облитерированных каналах, если канал удалось пройти лишь на 2—3 миллиметра, при лечении зубов верхней челюсти, при значительной инфицированности содержимого канала (например, при гангренозном пульпите). В таких случаях в третье посещение проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью без катализатора, а импрегнацию с катализатором и пломбирование проходимой части канала производят в четвертое посещение. В любом случае, независимо от количества посещений, катализатор используют только в последнее посещение.

При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не подвергающейся распаду, массе. В то же время, в процессе полимеризации эта масса дает усадку, отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой (см. рис. 498).

Зуб после проведения резорцин-формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта. Как показывает клинический опыт, зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, становятся хрупкими, спаиваются с окружающей костной тканью, что создает определенные проблемы при необходимости их удаления.

МЕТОД СЕРЕБРЕНИЯ

Проведение метода серебрения предусматривает пропитывание непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»), «замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный гнилостному распаду (рис. 499). Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее, олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта.

Следует помнить, что перед проведением метода серебрения, так же как и резорцин-формалинового метода, пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована. Пациента следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при лечении зубов верхней челюсти – лежа в кресле с запрокинутой назад головой.

Методика проведения метода серебрения.

Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. Затем определяют проходимость корневых каналов. Проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.

Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют их устья, если пульпа в непроходимой части канала живая, ее некротизируют либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз и приступают к импрегнации.

Импрегнация методом серебрения также должна обязательно проводиться в 3-4 посещения (не меньше!).

В первое посещение сначала проводят пропитывание непроходимой части канала 30% водным раствором нитрата серебра. Для этого зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли указанного раствора и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3-х минут. Затем остаток жидкости удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию раствора нитрата серебра и вновь нагнетают в канал в течение 3-х минут. Эта операция повторяется троекратно. Затем на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли восстановителя — 4% раствор гидрохинона (по Пеккеру) или смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленная ex tempore (по Платонову). Восстановитель нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Полость зуба после внесения в нее восстановителя окрашивается в темно- серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра.

В заключение на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный 30% водным раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое посещение — 3 раза по 3 минуты обрабатывают раствором нитрата серебра, а затем в течение 3-х минут нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.

В третье посещение удаляют повязку и вновь проводят импрегнацию по той же методике, что и в предыдущие посещения. После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном, полость зуба высушивают и проходимую часть канала пломбируют какой-либо твердеющей пастой.

Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку, а коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

В некоторых случаях импрегнацию методом серебрения проводят в четыре посещения. Это следует делать при узких, облитерированных каналах, если удалось пройти лишь устьевую часть канала, при лечении зубов верхней челюсти и во всех случаях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала, а также при значительной инфицированности содержимого канала (например, при гангренозном пульпите).

При проведении метода серебрения восстановитель применяют в каждое посещение, допускается даже оставлять тампон, пропитанный восстановителем, над устьями каналов между посещениями. Кроме того, следует подчеркнуть, что при проведении метода серебрения в зубах верхней челюсти рекомендуется использовать восстановитель по Платонову — смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленную ex tempore. Это связано с тем, что оба эти компонента образуют пары, которые лучше, чем гидрохинон, проникают в каналы зубов верхней челюсти.

Отрицательной стороной метода серебрения является недостаточно надежное обеззараживание неудаленной пульпы или ее распада, так как альбуминаты серебра образуются в основном на поверхности, а в толще тканей, куда серебро не проникает, сохраняется жизнеспособная патогенная микрофлора, которая может вызывать развитие воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта. Другими недостатками метода серебрения являются окрашивание тканей зуба в темно-серый цвет и раздражающее действие нитрата серебра при проникновении его за апикальное отверстие.

СОЧЕТАНИЕ МЕТОДА СЕРЕБРЕНИЯ И РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВОГО МЕТОДА

Чтобы повысить эффективность и надежность импрегнационных методов, было предложено сочетать метод серебрения и резорцин-формалиновый метод. При этом сначала проводится метод серебрения, при котором стенки микро- и макроканалов покрываются пленкой металлического серебра. Затем проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью, в результате чего пульпа в непроходимой части корневого канала превращается в асептический пластмассоподобный тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости (см. рис. 500).

Методика проведения.

В первое посещение, после соответствующей подготовки зуба. проводят импрегнацию содержимого непроходимой части корневого канала методом серебрения. Для этого зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала помещают I—2 капли 30% водного раствора нитрата серебра и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Эту операцию повторяют троекратно. Затем на устье канала наносят I—2 капли восстановителя и нагнетают его в канал в течение 3 минут.

В заключение в полость зуба помещают ватный тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое посещение — 3 раза по 3 минуты раствором нитрата серебра, а затем 3 минуты нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.

В третье посещение вновь проводят серебрение по той же методике, что и в предыдущие посещения. После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном, полость зуба высушивают и приступают к импрегнации содержимого непроходимой части канала резорцин-формалиновым методом. На устье канала помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой смеси без катализатора и нагнетают ее в канал в течение 3 минут. Эту операцию также проводят троекратно.

Затем в полость зуба помещают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью без катализатора, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

В четвертое посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью с катализатором. Обработку непроходимых корневых каналов проводят по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой (резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка).

Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку, коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

Описанный метод считается более надежным, хотя он, как и все импрегнационные методы, не дает гарантии благоприятного исхода проведенного лечения. Кроме того, на проведение этого метода требуются значительные затраты времени врача и пациента, хотя в некоторых клинических ситуациях его применение безусловно оправдано.

Похожие записи:

1. МУМИФИКАЦИЯ СОДЕРЖИМОГО НЕПРОХОДИМОЙ ЧАСТИ КОРНЕВОГО КАНАЛА
2. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ МЯГКОГО СОДЕРЖИМОГО КОРНЕВОГО КАНАЛА. ПУЛЬПЭКСТРАКТОРЫ
3. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ УСТЬЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА
4.  ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА КОРНЕВОГО КАНАЛА. КОРНЕВЫЕ ИГЛЫ
5. МЕТОДИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ