Одонтогенные новообразования и кисты верхней и нижней челюстей
Одонтогенные образования являются органоспецифическими, происхождение их связано с зубообразующими тканями, локализуются только в челюстных костях. Среди них различают доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и одонтогенные кисты. Чаще встречаются амелобластома, амелобластическая фиброма, сложная и составная одонтомы, миксома (миксофиброма), различные виды цементом. Наиболее распространенной патологией из одонтогенных образований являются кисты челюстей.
Одонтогенные кисты челюстей.
Киста представляет собой полость, имеющую оболочку, которая состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутренней выстилки преимущественно из многослойного плоского эпителия. Полость кисты обычно содержит прозрачную жидкость желтого цвета, опалесцирующую вследствие присутствия кристаллов холестерина, иногда творожистую массу сероватого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется за счет наличия внутрикистозного давления, которое создает продуцируемая кистозная жидкость, что приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия.
Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной), она может быть верхушечной (апикальной) и боковой (латеральной). Сюда также относят резидуальную (остаточную) радикулярную кисту и парадентальную. Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них различают кератокисту (первичную одонтогенную кисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую кисту.
Кисты челюстей по частоте стоят на первом месте среди других одонтогенных образований. Встречаются кисты у лиц разного возраста, возникают на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Имеется много общего в кли- нико-рентгенологических проявлениях и методах лечения при различных одонтогенных кистах. Однако каждому виду кист присущи свои характерные особенности, позволяющие дифференцировать их друг с другом.
Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба, который ведет к формированию верхушечной гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные клетки (островки Малассе) периодонтальной связки и приводят сначала к образованию кистогранулемы, а затем, выстилая полностью полость, формируют кисту. Прежние взгляды ряда авторов (И. Г. Лукомский, Гравитц, Шустер) на другой источник эпителия в гранулеме (десна, свищевой ход) в настоящее время потеряли свое значение.
Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченного зуба, или иногда как бы здорового, но подвергавшегося травме, реже — в области удаленного зуба (резидуальная киста) (рис. 6). Растет киста медленно, в течение многих месяцев и даже лет незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти. В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону нёба, наблюдается истончение и даже рассасывание нёбной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.
Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта полуокруглой формы с довольно четкими границами. При локализации на нёбе отмечают ограниченную припухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При пальпации костная пластинка над кистой прогибается, при ее резком истончении определяется так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), в случае рассасывания кости — флюктуация. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, перкуссия причинного зуба дает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА) вследствие сдавления кистой нервных окончаний.
Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита, при локализации кисты на нижней челюсти иногда отмечается симптом Венсана — онемение нижней губы соответствующей стороны вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнеальвеолярного нерва. Развиваясь на верхней челюсти, киста может вызвать воспаление верхнечелюстной пазухи. Озлокачествление корневой кисты мы не наблюдали.
Рентгенологическая картина характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистой может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их целиком или частично располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не отмечается.
Киста нижней челюсти, достигающая больших размеров, истончает ее основание и может привести к патологическому перелому. Растущая в сторону дна носа, киста верхней челюсти вызывает разрушение костной стенки его. Расположенная в пределах верхнечелюстной пазухи, киста имеет различное соотношение с ее дном. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием между ними костной перегородки, при этом определяется куполообразная мягкотканая тень в просвете верхнечелюстной пазухи (рис. 7, я, б). Сохранение неизмененного костного дна отмечается при кисте, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 7, б). Для кисты, оттесняющей верхнечелюстную пазуху, характерно истончение костной стенки и куполообразное смещение внутрь пазухи (рис. 7, г). В рентгенологической диагностике кист, расположенных на нижней челюсти, используют рентгенографию в боковой проекции, панорамную рентгенограмму, ортопантомограмму и прицельные внутриротовые снимки. В случае кисты верхней челюсти выполняют панорамную рентгенограмму, ортопантомограмму, обзорную рентгенограмму придаточных пазух носа и прицельную внутриротовую. Контрастную рентгенографию применяют в основном при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху. Выбор методики рентгенологического обследования зависит от локализации и размеров кисты. Панорамный снимок выполняют при локализации кисты во фронтальном отделе челюсти, при кисте, расположенной в боковом отделе (на уровне премоляров и моляров), наиболее информативна ортопантомограмма.
Диагностика корневой кисты на основании клинико- рентгенологических данных обычно не вызывает затруднений. В сомнительных случаях проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого. Пунктат представляет характерную желтоватую опалесцирующую жидкость, которая свободно поступает в шприц. Цитологическое исследование обнаруживает белковые субстанции, кристаллы холестерина и единичные клетки многослойного плоского эпителия. При нагноившейся кисте получают гной.
Корневая киста у детей от молочных зубов нередко на рентгенограмме симулирует зубосодержащую (фолликулярную) кисту (рис. 8). Необходимо подчеркнуть, что в полость этой кисты проецируется несколько зачатков или не полностью сформированных постоянных зубов, в отличие от зубосодержащей, которая, как правило, связана с полностью сформированным причинным зубом. Зубосодержащие кисты у детей встречаются крайне редко.
Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Лечение корневой кисты хирургическое, используемые методики: цистэктомия, цистотомия и пластическая цистэктомия.
Парадентальная (воспалительная коллатеральная, нижнечелюстная) киста. Возникает при рецидивирующем перикороните нижнего зуба мудрости в случае его затрудненного прорезывания. Рентгенологически определяется в виде кистозного образования больших или меньших размеров, связанного с шейкой прорезывающегося или уже прорезавшегося зуба мудрости, прилегает и располагается непосредственно за ним. После полного прорезывания зуба киста продолжает свой рост и может воспаляться. Лечение хирургическое — цистэктомия с удалением причинного зуба.
Одонтогенная кератокиста (первичная киста). В отечественной литературе сообщения о кератокисте единичны. В зарубежных источниках впервые описана Филипсеном и названа кератокистой, так как эпителий ее оболочки ороговевает. Отмечена способность кисты к рецидивированию и возможность злокачественного превращения.
Развивается в основном в нижней челюсти соответственно третьему большому коренному зубу и распространяется в тело, угол и ветвь челюсти, вызывая большие разрушения кости, вследствие чего в прежнее время ее часто трактовали как амелобластому.
Первичная киста встречается сравнительно редко, наблюдается у лиц разного возраста.
Киста растет незаметно и длительное время себя не проявляет. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспаления, иногда обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний. В анамнезе больных связи возникновения кисты с патологией зубов отметить не удается.
При своем росте кератокиста имеет характерную особенность: распространяется подлиннику челюсти и не вызывает резко выраженной деформации кости. Поэтому выявляют ее лишь при достижении большого размера, когда поражены тело, угол и ветвь челюсти.
Рентгенологическая картина представляется в виде обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание костной ткани создает впечатление многокамерности образования (рис. 9). Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Деформация челюсти, как правило, не выражена. Кортикальная пластинка истончается, а на некоторых участках может отсутствовать. На рентгенограмме обычно определяется сохранность периодонтальной щели корней зубов, проецируемых в область кисты.
Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе клинико-рентгенологических проявлений. Однако эти симптомы иногда присущи амелобластоме, хотя последняя,
в отличие от кератокисты, приводит к выраженному вздутию челюсти. Поэтому окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биоптата. При подозрении на кисту проводят открытую биопсию с обязательным иссечением костной ткани и ее оболочки по типу цистотомии. В случае подтверждения диагноза кисты биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения.
Макроскопически кератокиста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и заполненную аморфной массой серо- белого цвета с неприятным запахом.
Микроскопически характеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием.
Лечение хирургическое. Поскольку киста способна к ре- цидивированию и озлокачествлению, показано полное удаление оболочки при сохранении интактных костных стенок. В других случаях применяют двухэтапный метод операции.
Зубосодержащая (фолликулярная) киста. Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного и клыка. Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с другими кистами челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена, хотя и редко, возможность развития амелобластомы и одонтогенного рака из зубосодержащей кисты.
Рентгенологически определяется разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага поражения и наличие ретенированного зуба, коронка которого обращена в полость кисты (рис. 10).
Макроскопически киста представляет собой однокамерную полость, выстланную оболочкой и содержащую желтоватого цвета жидкость с кристаллами холестерина, в глубине которой можно обнаружить коронку причинного зуба.
Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2-3 слоя.
Лечение зубосодержащей кисты хирургическое — цистэктомия с удалением ретенированного зуба или двухэтапная операция.
Киста прорезывания и десневая киста. Встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости десны в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Хирургическое лечение требуется в случае задержки прорезывания зуба.
Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольших узелков, расположенных в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти. Лечения обычно не требуется.
Похожие записи: