ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Posted by admin | Терапевтическая стоматология | Суббота 5 июня 2010 4:01

Препарирование полости предусматривает последовательное выполнение пяти этапов. Рассмотрим основные правила их проведения на примере полостей I класса по Блеку.

Напоминаем, что к полостям I класса относятся дефекты, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров, связанных с жевательной поверхностью (рис. 99).

1. Раскрытие полости.

Препарирование полости начинают с удаления всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих подсобой плотного, здорового дентина. В результате должны получиться отвесные стенки (рис. 100). Количество иссекаемых на данном этапе тканей определяется размерами очага кариозного поражения дентина. Цель данного этапа — обеспечение доступа для дальнейших манипуляций и хорошего обзора полости.

Раскрытие полости следует производить фиссурными или шаровидными алмазными или твердосплавными борами, по диаметру соответствующими размеру входного отверстия полости, на большой скорости (лучше — с помощью турбинного наконечника) с воздушно-водяным охлаждением.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

2. Расширение полости (профилактическое расширение).

Профилактическое расширение — продолжение этапа раскрытия кариозной полости. Цель его — предотвращение рецидивного кариеса. На данном этапе намечаются окончательные наружные очертания полости.

При препарировании полости в соответствии с методом «биологической целесообразности» И.Г.Лукомского этот этап не проводится.

Если врач руководствуется методом «профилактического расширения» Блека, производится радикальное иссечение «кариесвосприимчивых» участков до «иммунных» зон. Этап расширения кариозной полости при этом выполняется фиссурными или конусовидными борами (алмазными и твердосплавными), на большой скорости турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением.

Метод «профилактического пломбирования» дает возможность сократить потерю здоровых твердых тканей зуба на окклюзионной поверхности. Если ткани в области кариозной полости иссекаются на всю глубину поражения, то фиссуры иссекают только в пределах эмали (на глубину фиссур). Дно полости в данном случае получается «неклассической» формы — закругленным или ступенчатым.

При «раскрытии» фиссур не следует удалять большое количество тканей, достаточно бороздки в пределах эмали шириной 0,7—0,8 мм и глубиной 1 — 1,5 мм. Также следует избегать создания острых углов (табл. 17).

Традиционно для иссечения фиссур (фиссуротомии) в нашей стране используют узкие цилиндрические боры, получившие название фиссурных. Иногда раскрытие фиссур производят также пламевидными или копьевидными борами.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Следует отметить, что такой выбор боров не соответствует принципам рационального препарирования и щадящего отношения к непораженным тканям зуба. При использовании цилиндрического бора иссечение фиссуры производится с одновременным удалением большого количества прилежащей здоровой эмали (рис. 101). При проведении фиссуротомии пламевидным алмазным бором алмазная крошка с заостренного кончика инструмента осыпается в первые же моменты препарирования, и дальнейший процесс иссечения фиссуры в области верхушки рабочей части бора превращается в простое трение с крайне низкой эффективностью работы и термическим повреждением тканей зуба. Оптимальным для иссечения фиссур жевательных зубов считается применение конусовидных боров малого диаметра (0,9—1 мм) с закругленной вершиной рабочей части. Наряду с минимальным иссечением непораженных тканей зуба, после препарирования такими борами получается полость с расходящимися стенками, что обеспечивает простое, технологичное нанесение адгезивной системы и пломбирование текучими композитами. Следует отметить также, что за рубежом фиссурными называют именно конусовидные боры с закругленным кончиком (Round End Tapered Fissure).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Для малоинвазивного, физиологичного иссечения фиссур мы используем более долговечные и универсальные алмазные боры диаметром 1 мм и длиной рабочей части 3 мм, что соответствует средней толщине слоя эмали в области фиссур премоляров и моляров (рис. 102). Боры меньшего диаметра мы используем ограниченно, так как после их применения возникают технологические проблемы аппликации адгезивной системы и внесения композита.

3. Некрэктомия (некротомия, «удаление кариеса»).

Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости. С морфологической точки зрения на данном этапе удаляется зона распада и деминерализации. Границы полости создаются в зоне прозрачного и интактного дентина (рис. 103).

Зона прозрачного дентина представляет собой участок склерозированного дентина между дном кариозной полости и пульпой зуба. Она формируется при отложении солей кальция в дентинных канальцах (вплоть до полной их обтурации). Этот процесс протекает с участием живых одонтобластов. «Закупоривание» дентинных канальцев создает барьер для проникновения патогенных микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада в пульпу и расценивается как защитная реакция зуба и макроорганизма в целом. В области дна кариозной полости некрэктомия проводится в пределах зоны прозрачного (склерозированного) дентина. В области стенок кариозной полости кариозный процесс протекает более активно, образование прозрачного дентина выражено меньше. Поэтому в этих участках некрэктомия проводится, как правило, в пределах ингактного дентина.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Удаление кариозно измененного дентина производится либо экскаваторами, либо шаровидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными).

При наличии в кариозной полости большого количества размягченного дентина, его удаление рекомендуется проводить острым экскаватором. Во избежание случайного вскрытия полости зуба, движения экскаватора должны быть направлены от дна к стенкам. Размер экскаватора должен соответствовать размерам полости. Использование слишком маленьких экскаваторов также повышает риск случайного вскрытия полости зуба.

Некрэктомию можно также производить шаровидными или грушевидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). Борами следует работать прерывистыми движениями от дна к стенкам, на малой скорости. При работе бором следует проявлять осторожность, особенно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

После удаления видимо пораженного дентина рекомендуется шаровидным бором на малой скорости иссечь тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба.

При работе следует обращать внимание на конструктивные особенности используемых боров.

Режущие грани «стандартного» шаровидного бора заканчиваются на вершине рабочей части бора в одной точке (рис. 104, а). В результате этот участок режущими свойствами практически не обладает, эта точка является «мертвой». Поэтому такой бор эффективно работает только в боковых направлениях, и для того, чтобы обработать им дно полости, бор необходимо расположить под углом 45—50°.

Боры с активной верхушкой имеют на вершине рабочей части одну более высокую S-образную режущую грань, которая перекрывает «мертвую точку» (рис. 104, б). Такая конструкция позволяет эффективно работать этими борами по всем направлениям.

Иногда для повышения режущей способности боров на их грани наносят перекрестную насечку (рис. 104, в), что добавляет борам агрессивности и обеспечивает отсутствие вибрации при препарировании.

Следует иметь в виду, что боры с активной верхушкой рабочей части и дополнительными насечками на гранях гораздо агрессивнее «стандартных», поэтому при работе с ними требуется осторожность, чтобы избежать чрезмерного удаления твердых тканей зуба и случайного вскрытия пульпы.

Если некрэктомия выполнена некачественно, то рядом с пломбой через некоторое время будет наблюдаться развитие кариозного поражения (продолжающийся, рецидивный кариес). При оставлении инфицированного дентина на дне кариозной полости возможна микробная инвазия в глубжележащие ткани и развитие пульпита.

Как правило, кариозно измененный дентин на дне полости легко распознается и легко удаляется. Большую трудность для врача представляют участки пораженного дентина по эмалево-дентинной границе вдоль краев полости. Эти фрагменты размягченного дентина, скрытые толстым слоем непораженной эмали, часто остаются незамеченными (рис. 105).

В некоторых случаях, особенно при «хроническом» течении кариеса, на дне допускается оставление пигментированного, но плотного дентина. Такой дентин определяется тактильно: после удаления деминерализованного дентина поверхность должна быть плотной и гладкой, оставляемый пигментированный дентин должен быть очень устойчивым к удалению экскаватором, при исследовании его зондом должен быть крепитирующий звук. При пломбировании мы рекомендуем покрывать такой дентин тонким елоем стеклоио- номерного цемента «Vitrebond» (ЗМ ESPE). ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Особую осторожность следует соблюдать при проведении некрэктомии в глубоких полостях. В таких случаях более безопасно работать экскаваторами движениями от дна к стенкам. Дно полости рекомендуется оставлять корытообразным с учетом топографии полости зуба (рис. 106). Если из полости удален весь размягченный дентин, пломбирование проводится с наложением лечебной прокладки из кальций-салицилатного цемента.

При очень глубоких кариозных полостях, особенно у молодых пациентов, когда клинические признаки пульпита отсутствуют, а полное удаление размягченного дентина грозит вскрытием полости зуба, допускается оставление на дне кариозной полости небольшого количества размягченного дентина. В этом случае лечение кариеса проводится в несколько посещений, с наложением лечебных прокладок на основе взвеси гидроксида кальция или цинкоксидэвгенольного цемента. Полость на период лечения закрывается временной пломбой, а пациент находится под динамическим наблюдением с постоянным контролем состояния пульпы (ЭОМ, термодиагностика и т.д.). После реминерализации пораженного дентина и образования со стороны пульпы заместительного дентина накладывается постоянная пломба.

Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, — проблема довольно сложная. Интересны в этом плане работы профессора Т.Fusayama (Япония). Он установил, что кариозно измененный дентин состоит из двух слоев.

Наружный слой — инфицированный и нежизнеспособный. Он безболезненный и нечувствительный к раздражителям, его реминерализация невозможна; коллаген в нем необратимо денатурирован. Этот слой дентина характеризуется активным течением кариозного процесса, располагается он, как правило, на стенках полости. При препарировании кариозной полости этот слой необходимо удалить.

Внутренний слой — неинфицированный, жизнеспособный, возможно, частично деминерализированный и пигментированный, но способный к реминерализации; коллаген в нем может быть изменен, но обратимо. Такой дентин, как правило, находится на дне кариозной полости. Он — плотный, пигментированный. Под ним находится слой склерозированного дентина (зона прозрачного дентина). При лечении кариеса этот слой дентина сохраняют.

Однако, граница между слоями неровная, не соответствует степени изменения цвета дентина. Размягчение и изменение цвета дентина, по мнению Т. Fusayama, не является надежным критерием при проведении некрэктомии.

Для индикации слоев и определения уровня пекрэкгомии Т.Fusayama предложил препараты на основе 0,5% раствора основного фуксина или 1% раствора красного кислого в пропилепгликоле. В отечественной литературе метод индикации необратимо измененного кариозного дентина при помощи красителей был подробно описан в 1980 году профессором М.И.Грошиковым в его монографии «Профилактика и лечение кариеса зубов».

Препараты для индикации пораженного дентина чаще всего называют кариес-маркерами (кариес-детекторами).

Методика клинического применения кариес-маркеров состоит в следующем.

Тампон, обильно пропитанный кариес-маркером, вводится в отпрепарированную и подсушенную кариозную полость на 5—10 секунд (не больше!). Затем препарат смывается струей воды. Наружный, нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а внутренний, здоровый, — нет. Прокрашенные участки удаляются борами либо экскаваторами.

Метод позволяет экономно иссекать ткани зуба за счет частичного сохранения слоя деминерализации. Его применение в клинике дает практическому врачу возможность быстро и достоверно проводить контроль качества проведения некрэктомии. Полное удаление пораженного, нежизнеспособного дентина позволяет снизить риск развития «постоперативной чувствительности», рецидивного кариеса, воспаления пульпы зуба. Кариес-маркеры также могут использоваться для индикации зубного налета. Мы рекомендуем практическим врачам-стоматологам использовать кариес-маркеры постоянно.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Кроме того, как показывает наш опыт, кариес-маркеры идеально подходят для учебных целей. Студенты, контролируя качество своей работы этими препаратами, более внимательно и ответственно подходят к лечению кариеса, воспринимая его как комплексную медицинскую манипуляцию.

В настоящее время на российском рынке представлены следующие препараты этой группы: «Caries Marker», VOCO (рис. 107); «Seek» и «Sable Seek», Ultradent; «Радсидент», Радуга-P и т.д.

4. Формирование полости.

Цель этого этапа — придание кариозной полости формы, способствующей надежной фиксации пломбы, а также обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при функциональных нагрузках. На этом этапе создаются окончательные наружные и внутренние очертания полости.

Этап формирования полости выполняется фиссурными, конусовидными, пламевидными и грушевидными борами (алмазными и твердосплавными) на большой скорости (турбинным наконечником) с обязательным воздушно-водяным охлаждением.

Нужную форму полости получают с учетом ретенции и резистентности. Под резистентной формой понимают устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенной пломбы к функциональным нагрузкам. Ретенция обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные подрезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и т.д.).

Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, цементы, металлические или керамические вкладки), сформированная полость / класса должна удовлетворять ряду требований.

А. Полость должна иметь ящикообразную форму — плоское дно, перпендикулярное направлению жевательного давления, и отвесные стенки. Если для пломбирования будет применяться амальгама I поколения с низким содержанием серебра, угол между дном и стенками должен быть равен 90°. При применении амальгам с улучшенными механическими характеристиками (высокомедные амальгамы II и III поколений без гамма-2-фазы), для улучшения механической ретенции пломбы стенки делаются слегка сходящимися, угол между дном и стенками — около 70°. Под вкладки полость формируется со слегка расходящимися стенками (рис. 108).

Б. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (не менее 1 — 1,5 мм), даже если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба (см. рис. 109).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

В. Очертания полости должны быть сложными, что обеспечивает устойчивость и механическую ретенцию пломбы. Наружный контур полости создается с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков (рис. ПО).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Г. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то, для предотвращения его оглома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным материалом (рис. 111). При применении амальгам и вкладок это правило является обязательным.

При применении для пломбирования полости композитов и стеклоиономерных цементов препарирование существенно отличается от техники, описанной выше.

Обычно препарирование полости под композитную пломбу называют «адгезивным препарированием».

А. Формирование внутренних контуров полости осуществляется с учетом физико-механических свойств и особенностей пространственной организации этих материалов. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма (см. рис. 112), при необходимости дно может делаться ступенчатым.

Б. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков (см. рис. 113). При этом, как нами неоднократно подчеркивалось выше, вглубь полость формируется с минимальным иссечением непораженных тканей (см. рис. 114). Она имеет ступенчатое, неправильной формы дно.

Иссекаются и пломбируются, как правило, все фиссуры жевательной поверхности. При неглубоких кариозных пора жениях изолировано формируют полости в слепых ямках на вестибулярной поверхности нижних моляров (рис. 113, а). Для сохранения прочности коронки рекомендуется при препарировании фиссур первых верхних моляров формировать две отдельные полости с оставлением зоны резистентности — эмалевого гребня, идущего от переднего небного бугра к заднему щечному (рис. 113, б). Этот же принцип применяется, если на первом нижнем премоляре имеется центральный эмалевый валик между буграми (рис. 113, в).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

В. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. Для выполнения этого условия перед началом препарирования полости рекомендуется выявить точки окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги. В процессе препарирования эти участки необходимо «обходить». Более благоприятным вариантом является ситуация, когда границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозного очага этого сделать не позволяет, полость «выводится» кнаружи от окклюзионной точки с таким расчетом, чтобы под точкой контакта был слой пломбировочного материала не тоньше 2 мм (см. рис. 115). Следует подчеркнуть, что это правило относится и к случаям, когда в качестве пломбировочного материала применяются амальгамы или вкладки.

Г. Учитывая высокие адгезивные свойства современных композитов и стеклоиономерных цементов, дополнительные условия для фиксации пломбы в полости I класса, например, ретенционные подрезки, создавать не требуется.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Д. Учитывая тот факт, что композиты за счет адгезии и эластичности Moiyr укреплять и «поддерживать» ослабленные ткани зуба, допускается оставление истонченных, ослабленных жевательных бугров с последующим укреплением их композитным материалом по специальной методике (см. рис. 116, а).

В то же время в некоторых клинических ситуациях, особенно при значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома бугра, его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом (рис. 116, б).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Если же зуб пломбируется цементами, это правило не соблюдают, так как цементы — материалы менее прочные, чем ткани зуба.

Завершается формирование полости созданием скоса эмали (фальца). Этот этап очень важен, так как скос эмали позволяет значительно увеличить резистентность тканей зуба и пломбы. Наружная часть эмалевых призм у входного отверстия кариозной полости, как правило, не имеет опоры и

является участком, менее устойчивым к жевательному давлению. Отлом краев эмали по периферии пломбы ведет к нарушению краевого прилегания пломбы и развитию рецидивного кариеса.

Тактика в отношении создания скоса эмали зависит от применяемого пломбировочного материала.

Рекомендации по созданию скоса при пломбировании амальгамами отличаются у разных авторов. М.И. Грошиков (1980), Е.А.Магид, Н.А.Мухин (1987), И.К.Луцкая, А.С.Ар- тюшкевич (2000) при пломбировании полости амальгамой рекомендуют делать скос на всю глубину эмали под углом 45°. Э.Хельвиг и соавт. (1999), Л.Баум и соавт. (2005), Е.В.Боровский (2005) скос эмали делать не рекомендуют. Тактика в отношении создания скоса в данном случае зависит от того, какая амальгама будет применяться для пломбирования. Если используются амальгамы I поколения (с низким содержанием серебра), скос эмали делается. Это объясняется тем, что такие амальгамы имеют высокий коэффициент пластической деформации («ползучесть») и, следовательно, повышенный риск маргинального облома. В этом случае коррекцию пломбы произвести гораздо проще, если скос был сделан. При использовании амальгам II (с высоким содержанием меди) и III (содержащие атомарную медь) поколений скос эмали не делается. Это связано с тем, что такие амальгамы имеют более высокую прочность, меньшую «ползучесть», риск краевого отлома у них снижен (Суржанский С.К. и соавт., 2004).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

При пломбировании кариозной полости литыми металлическими вкладками (материалами, более прочными, чем эмаль) делается скос на половину толщины эмали под углом в 45°.

При пломбировании кариозных полостей цементами — материалами, значительно менее прочными, чем эмаль, скос не делается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.

При применении композитов единый подход к созданию скоса эмали на жевательной поверхности пока не выработан.

Е.В.Боровский (2001) считает, что скос эмали должен создаваться в обязательном порядке по всему краю полости на половину толщины эмали. При этом возможны различные варианты скоса: прямой, вогнутый и т.д.

И.М.Макеева (1997) рекомендует делать скос на жевательных зубах менее 45°, чтобы иметь возможность наложить на этом участке более толстый и прочный слой композита.

А.Ж.Петрикас (1997) рекомендует формировать длинный скос на всей эмалевой стенке, иногда даже с вогнутостью для увеличения площади контакта адгезивного материала с тканями зуба. Длина контакта композита с эмалью должна быть не менее 1 мм.

A.В.Салова       (2003) рекомендует делать скос эмали на жевательной поверхности под углом 41—45° на всю толщину эмали. В то же время она отмечает, что от создания скоса следует отказаться на участках, где скос ослабит зуб (область бугров), а также у пациентов с повышенной стираемостью тканей зуба и с бруксизмом.

B.Н.Чиликин (2004) считает, что при пломбировании композитами полостей I и II классов скос эмали делать не следует.

Ю.М.Максимовский (2005) при формировании полости под композиты рекомендует делать скос эмали под углом 45° на половину толщины эмали зуба.

А.Э.Давоян и Л.Г.Григорян (2000), не отрицая целесообразности создания скоса эмали, отмечают, что при применении адгезивных систем IV-V поколений допустимо не только отказаться от создания скоса эмали, но и оставлять над полоостью нависающие края эмали, в последующем создав для них опору из композитного материала.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

По мнению F.Lutz (1984), скос эмали обеспечивает дополнительную ретенцию и более плотное краевое прилегание композитной пломбы (рис. 117).

Мыв данном вопросе руководствуемся рекомендациями L.Baum и соавт. (1995): скашивание краев полости производится во всех случаях, когда в ходе реставрации предусматривается протравливание эмали.

По нашему мнению, подход к созданию скоса эмали должен быть гибким и индивидуализированным в каждой клинической ситуации. В целом мы придерживаемся взгляда, что скос эмали при пломбировании композитами полостей I и II классов делать целесообразно. При этом угол скоса может изменяться от 10 до 40° в зависимости от распределения функциональных нагрузок и расположения точек окклюзионных контактов. Линия скоса, точно так же, как и граница пломбы с тканями зуба, через точки окклюзионных контактов проходить не должна. Создание скоса эмали необходимо в участках окончания фиссур, когда пломбирование полости сочетается с их инвазивной герметизацией. Следует подчеркнуть, что создание скоса эмали следует рассматривать, как составной элемент профилактического расширения полости. Скос может распространяться на всю толщину эмали (длинный скос), а может захватывать только часть ее (короткий скос) (рис. 118).

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Если какая-либо стенка полости эмалью не покрыта (чаще — придесневая), скос на ней не делается. Пломбировочный материал соединяется с дентином встык.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

Скос эмали создается алмазными конусовидными и пулевидными борами или твердосплавными 10—12-гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно- водяным охлаждением. Для создания скоса эмали, особенно если пломбирование полости сочетается с инвазивной герметизацией фиссур, удобно применять твердосплавные боры Fissurotomy, SS White, создающие скос эмали на жевательной поверхности в переделах 10—15° уже в процессе препарирования.

Созданием скоса эмали мы заканчиваем формирование кариозной полости.

В заключение следует отметить, что в настоящее время изменилось значение термина «угол скоса». Если раньше оп означал угол между поверхностью зуба и плоскостью скоса (рис. 119, а), то в настоящее время под этим термином понимают угол между первоначальным положением стенки полости и плоскостью скоса (рис. 119, б, в). Такой подход удобнее для практических врачей, ориентирующихся при создании скоса на конусность бора и угол его наклона по отношению к стенке полости и на степень удаления эмали при создании скоса.

5. Финирование краев эмали.

После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости ослаблена, имеет грещипы, неровности, эмалевые призмы фрагментировапы, не имеют связи с подлежащими тканями. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбы, развития рецидивного кариеса. Все это диктует необходимость финирования — заключительной (финишной) обработки краев полости, предусматривающей удаление поврежденных, ослабленных участков эмали и придание ей гладкости.

Таблица 18

Этап

Инструменты

Установка (наконечник)

Скорость

Раскрытие полости

Алмазные или

твердосплавные

боры

Турбинная бормашина

250 000-300 000

Профилактичес- кое расширение полости

Алмазные или

твердосплавные

боры

Турбинная бормашина

250 000-300 000

Некрэктомия

Твердосплавные боры

Микромотор

500-2000

Экскаваторы

Ручные инструмен гы

Формирование полости

Алмазные или

твердосплавные

боры

Турбинная бормашина

250 000-300 000

Финирование краев полости

Алмазные

мелкозернистые

боры,

твердосплавные финиры

Микромотор

500-10 000

Эмалевые ножи, триммеры десневого края

Ручные инструменты

Удаление (высверливание) «старой» пломбы

Алмазные или

твердосплавные

боры

повышенной

режущей

эффективности

Турбинная бормашина

250 000-300 000

Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие и надежное краевое прилегание между пломбировочным материалом и тканями зуба.

Эта манипуляция выполняется 16- и 32-гранными твердосплавными финирами или мелкозернистыми алмазными головками (красная или желтая полоса). Работать финишными борами рекомендуется на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением. Эффективно также проводить заключительную обработку краев кариозной полости эмалевыми ножами и триммерами десневого края, которые удаляют тонкий слой поверхностной эмали, исключая возможное негативное воздействие вибрации, перегревания и других факторов, имеющих место при обработке тканей зуба вращающимися инструментами.

В заключение считаем целесообразным привести в виде таблицы обобщенные рекомендации по режимам работы на отдельных этапах препарирования кариозных полостей (табл. 18).

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment