Терапевтическая модуляция эндокринного ответа при сепсисе

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Пятница 1 апреля 2011 15:40

Сепсис может осложнить недостаточность надпочечников, а изменение кортизоловой реакции, вызванной введением кортикотропина, сопровождает повышенная летальность. Кроме того, выявляют гиперальдостеронизм, который связан с высокой концентрацией ренина в плазме. При септическом шоке введение гидрокортизона повышает восприимчивость сосудов к катехоламинам. Тем не менее в систематических обзорах указывают, что применение глкжокортикоидов в высоких дозах не приносит пользу при лечении тяжёлой инфекции или, вероятно, опасно.

Однако в рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрировано, что за 28 дней снижается летальность и частота осложнений не увеличивается, если взрослые пациенты с септическим шоком, находящиеся на ИВЛ, получают физиологические дозы гидрокортизона и флудрокортизона в течение 7 дней. Лечение по данной схеме позволяет быстрее отлучить больных от терапии вазопрессорами. Благотворное влияние лечения глкжокортикоидами наиболее явное у пациентов с аномальной реакцией на кортикотропин.

Клинические признаки надпочечниковой недостаточности у больных в критическом состоянии едва различимы, и, соответственно, предполагают обоснованным проведение эмпирической краткосрочной терапии глюкокортикоидами в низких дозах у всех подобных пациентов.

Госпитализация в отделение неотложной или интенсивной терапии

В отделении неотложной терапии, как правило, соотношение медицинских сестёр и пациентов составляет 1:2, за больных несёт ответственность хирургическая бригада, но при необходимости обращаются за консультацией к врачу интенсивной терапии. В отделении неотложной терапии проводят автоматический мониторинг пульса, насыщения крови кислородом, системного артериального и центрального венозного давления (ЦВД). Больные, которым необходимо наблюдение в отделении неотложной терапии, имеют недостаточность одного органа или требуют более тщательного мониторинга либо ухода медицинских сестёр (по сравнению с возможностями общих отделений).

Отделение интенсивной терапии позволяет проводить наблюдение на более высоком уровне, причём соотношение медицинских сестёр и пациентов составляет 1:1, консультация врача интенсивной терапии возможна в любое время суток, больные постоянно находятся под надзором специально выделенных врачей-ординаторов с соответствующей квалификацией. В подобных отделениях есть оснащение для искусственной вентиляции, мониторинга сердечного выброса и гемодиализа. Как правило, для поддержания жизнедеятельности госпитализированных пациентов требуется механическая вентиляция лёгких, причём у них наблюдают нарушения функций органов двух и более систем либо острую недостаточность одного органа на фоне хронических нарушений в других системах. Предполагают, что врачи интенсивной терапии несут первичную ответственность за лечение пациентов данного отделения, однако хирурги должны участвовать в оценке состояния больных и принятии соответствующих решений. Наблюдение специалистов разных профилей обеспечивает оптимальное проведение лечения и гладкий переход к менее специализированной медицинской помоши.

Если состояние больного ухудшается, его следует перевести на более высокий уровень медицинской помощи до развития декомпенсации. Оптимальные условия для реанимационных мероприятий в предоперационном периоде имеются в том случае, когда пациент в тяжёлом состоянии поступает в отделение неотложной или интенсивной терапии заблаговременно перед хирургическим вмешательством. Независимо от показаний, перевод осуществляют лишь при стабилизации состояния пациента и устранении экстренной угрозы для жизни, а также после консультации с вышестоящими хирургами и анестезиологами. Согласно существующим данным, большинство больных получают недостаточное базовое лечение до принятия решения о переводе в отделение интенсивной терапии, которое откладывают в ущерб пациенту. Летальность в отделении интенсивной терапии выше среди больных, поступивших из общих отделений (по сравнению с теми, что поступили из операционной или приёмного покоя), Причем проведение своевременного и адекватного вмешательства способствует уменьшению потребности в помощи более высокого уровня. Самые распространённые проблемы следующие: трудности обеспечения проходимости воздухоносных путей, дыхания и кровообращения, наряду с недостаточным сообщением и недооценкой экстренных ситуаций.

Применение шкал раннего предупреждения и систем определения тяжести заболевания считают целесообразным для выявления пациентов, которые могут подучить пользу от медицинской помощи более высокого уровня, когда катастрофическое ухудшение состоянии все еще предотвратимо. Однако подобные инструменты обычно проверяют на определённых популяциях, и их результаты могут оказаться недостоверными в смешанных случаях. Они редко предсказывают индивидуальные исходы с достаточной достоверностью, чтобы распознать случаи, когда от помощи более высокого уровня следует отказаться в связи с ее бесполезностью.

Рассматривая возможность перевода из отделения интенсивной терапии, необходимо убедиться в том, что больной получит помощь соответствующего уровня. После перевода в общие отделения летальность может составлять до 15%, снижения можно добиться путём использования отделения неотложной терапии как промежуточного звена.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment