Тактика ведения больных сепсисом

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Среда 30 марта 2011 14:00

Хотя эффективное ведение больных тяжёлым сепсисом подразумевает большое количество сложных исследований и процедур, результаты данных вмешательств часто не достигают оптимальных значений или даже яшшются легальными без адекватной интенсивной терапии. Авторы рекомендуют систематический подход, описанный в курсе «Лечение тяжелобольных хирургических пациентов» (Care of the Critically IIISurgical Patient). Немедленную оценку проводят на основании определения и коррекции угрожающих жизни состояний, изложенных в курсе «Программы помощи пострадавшим» американского хирургического колледжа (ATLS), установленных программой ATLS. При окончательной оценке определяют причины любой выявленной патологии и исключают иные состояния, которые, при отсутствии лечения, могут оказать пагубное влияние. Она включает тщательный анализ медицинской документации. Ведение критических больных предполагает клиническую настороженность, в сочетании с предвидением возможных осложнений. Состояние пациентов в результате клинических вмешательств может улучшаться, а в случае неудачи — прогрессировать, или наблюдают срыв компенсации, что указывает на новые осложнения.

Антимикробная терапия при сепсисе

Для радикального лечения больных сепсисом необходимо определить источник инфекции. Анамнез и объективное исследование позволяют раскрыть причину, а потенциальные осложнения подсказывают, какие вмешательства надо провести. Если предполагают сепсис, кровь, мочу, мазки раневого содержимого и мокроту срочно направляют на микроскопию с окраской по Граму и микробиологическое исследование. Когда извлекают внутрисосудистые катетеры, с их концов собирают материал для посева. Назначают соответствующие антибиотики, спектр действия которых охватывает предполагаемые инфекционные агенты. Способ введения препаратов должен обеспечивать достаточную концентрацию в плазме, а лекарственные вещества должны в адекватных количествах проникать в ткани. Как правило, требуется внутривенная инфузия, но в некоторых ситуациях предпочтительнее использовать иные пути, например, введение препаратов в эпидуральное или спинномозговое пространство в случае инфекционного поражения центральной нервной системы. При тяжёлых заболеваниях, нарушении функций почек и печени дозы лекарств следует подбирать в индивидуальном порядке. В большинстве случаев в роли патогенов оказываются бактерии, но могут потребоваться и противогрибковые препараты. При любых сомнениях относительно оптимального выбора антибиотиков в первую очередь необходимо получить консультацию у врача микробиологической лаборатории.

Устойчивость к антибиотикам считают актуальной проблемой, в особенности множественную резистентность микроорганизмов. Устойчивость обычно развивается после недавней антибиотикотерапии, наиболее часто — в случае массивного применения антибактериальных средств у пациентов, которых подвергают большому количеству инвазивных процедур (например, в отделении интенсивной терапии). Данное явление менее распространено при ограниченном назначении антибиотиков, строгом соблюдении протоколов лечения инфекции и достаточном количестве медицинских сестёр на одного больного. Не стоит недооценивать вероятность перекрёстного инфицирования через обслуживающий персонал. В Великобритании резистентность микроорганизмов наиболее распространена у пациентов на ИВЛ, находящихся в клиниках медицинских учебных заведений. Эмпирическую терапию рекомендуют начинать лишь в том случае, если тяжесть инфекции служит основанием для проведения лечения до установления микробиологического диагноза, правда, этому критерию соответствуют множество пациентов в критическом состоянии. Назначение препаратов широкого спектра действия способствует возникновению резистентности в отличие от специфической терапии, но альтернативы здесь может и не быть. После того, как начата антибиотикотерапия, приём препаратов следует продолжать достаточное время, чтобы избежать развития резистентности у данного микроорганизма. Назначения регулярно пересматривают, поскольку длительные курсы препаратов повышают риск появления резистентности у нозокомиальных комменсалов.

Методы визуализации в диагностике сепсиса

Для определения местоположения инфекционного очага применяют различные методы визуализации. Большинству пациентов показана рентгенография грудной клетки. КТ или МРТ обеспечивают превосходной информацией при локализации очагов в грудной, брюшной или тазовой полости. Причем пациента без всякого риска помещают в томограф, чему не препятствуют инфузии, дренажи и металлические протезы. УЗИ у постели больного обладает особой диагностической ценностью и считается наиболее предпочтительным методом при подозрении на эндокардит. Если очаги сепсиса не идентифицируются при помощи лучевой диагностики, проводят радиоизотопные исследования. Сиинтиграфия с лейкоцитами, меченым индием (mIn) характеризуется хорошей чувствительностью при определении скрытых абсцессов, правда, асептическое воспаление также может привести к положительным результатам; следовательно, специфичность невысока.

Лапаротомия и дренирование при сепсисе

Когда сепсис развивается вследствие тупой травмы живота или операции на брюшной и тазовой полости, диагностическую лапаротомию считают самым быстрым способом исключения причин и лечения очагов в полости живота или таза. Выявление причины во многих ситуациях маловероятно, если слепую лапаротомию выполнять всем больным сепсисом, но скрытую абдоминальную патологию следует предположить при быстром развитии СПОН или в том случае, когда гемодинамические и почечные нарушения предшествуют дисфункции органов дыхания. Более того, для пациентов в нестабильном состоянии часто безопаснее находиться в операционной, чем в рентгенологическом отделении.

Инфицированные скопления дренируют или чрескожным путём, или с помощью открытой операции, пробы направляют на срочную микроскопию с окраской по Граму. Коагулопатии исключают и корригируют заблаговременно, причём в распоряжении необходимо иметь кровь для гемотрансфузии. Хотя дренирование считают основной предпосылкой к разрешению сепсиса, вследствие операции нередко развивается бактериемия, что вызывает временное ухудшение состояния пациента. В действительности бактериемия может быть «вторым ударом», который усиливает СПОН. Подобные обстоятельства следует предусмотреть, и после манипуляции необходимо своевременно перейти к соответствующей тактике ведения. Чрескожные процедуры считают малоинвазивными по сравнению с открытой операцией, но они эффективны только при хорошем дренировании. Большинство чрескожных дренажей — узкие, они обеспечивают неадекватный отток, если инфицированная жидкость вязкая или содержит некротические ткани. Когда операцию выполняют по причине сепсиса, выбор методов зависит от основной патологии. Тем не менее всегда следует придерживаться общих принципов, чаще всего наиболее простой способ предпочтительнее, чем трудоёмкая комплексная операция. Цель вмешательства — улучшение состояния пациента без риска новых осложнений. Нежизнеспособные ткани иссекают, но даже при проведении обширной хирургической обработки с тканями необходимо обращаться бережно, чтобы избежать в дальнейшем нарушений тканевого кровообращения. В конце операции рекомендуют обильное промывание полости, при большом загрязнении рассматривают возможность постоянного орошения или повторной ревизии под анестезией. Отсроченное ушивание раны предпочтительнее первичного шва; при тяжёлом сепсисе рану можно оставить открытой для заживления вторичным натяжением. В некоторых случаях может потребоваться отсроченная трансплантация кожи и пластика. Больного и его родственников следует проинформировать с самого начала, что радикальная операция будет возможна лишь после выздоровления, то есть несколько позже.

Терапевтическая модуляция воспалительных медиаторов при сепсисе

Открытие провоспалительных медиаторов привело к созданию специфических антагонистов. Среди них антитела к микробным составляющим (например, эндотоксин), собственные медиаторы макроорганизма (например, ФНО-а) или рецепторы к ним (например, рецептор ИЛ-1). Остальные оказывают фармакологические эффекты, например, антагонисты фактора активации тромбоцитов, ибупрофен и глюкокортикоиды (см. ниже). Несмотря на обнадёживающие результаты в опытах на животных, лишь в небольшом количестве клинических исследований получены доказательства общего благоприятного исхода при использовании антагонистов медиаторов для лечения сепсиса.

Предложено несколько объяснений вышеизложенного. Вероятно, лежащая в основе гипотеза несовершенна. Хотя повышение концентраций медиаторов коррелирует с тяжестью и неблагоприятными исходами, из этого не следует, что они вызывают сепсис. Распознанные к настоящему времени медиаторы могут оказаться маркёрами некоторого более фундаментального явления, которое запускает воспалительный процес. В таком случае предложенные антагонисты пытаются задержать медиаторный каскад, когда он уже действует в полную силу. В клинической практике действительно не хватает способов влиять на формирование причины, ведущей к сепсису, и на факторы, способствующие распространению очага поражения, однако необходимо помнить, что на практике сепсис нередко вызывают многие причины. Некоторые исследования сконцентрировались на монокаузальной патологии; в действительности этиология чаще всего не явная по определению. Несмотря на возможность выявления взаимодействий медиатор—антагонист in vitro нет никакой гарантии, что аналогичные соотношения сохраняются in vivo. Медиаторы могут оказывать различные воздействия в зависимости от их местной концентрации.

На эффект конкретного медиатора влияют остальные медиаторы, играет роль и время его появления в очаге воспаления или действие компенсаторной противовоспалительной комплексной реакции. Клинические испытания усложняются неоднородностью больных и проводимого лечения, а влияние терапевтических мероприятий нельзя игнорировать. В немногочисленных работах исследователи согласовывают определения осложнений, а в других испытаниях определения отсутствуют априори. Подобные проблемы отчасти решаются проведением многоцентровых исследований и метаанализов. В идеале в клиническом исследовании следует обращаться к специфическим группам пациентов, которые сравнимы по причинам и тяжести сепсиса. Необходимо достигнуть согласия по определениям конечных точек. Лишь таким образом можно установить, влияют ли антагонисты медиаторов на исход. Подобная критика приложима и к исследованиям прочих вмешательств при лечении сепсиса.

Терапевтическая модуляция протромботической реакции при сепсисе

В то время как антагонисты медиаторов воспаления ещё не подтвердили собственную эффективность, появляются сведения о том, что модуляция механизмов коагуляции и фибринолиза может повлиять на исход лечения. Сепсис ассоциируют с дефицитом активированного протеина С и антитромбина III, что предрасполагает к нарушениям микроциркуляции и последующей дисфункции органов. Протеин С ингибирует синтез фибрина и способствует фибринолизу. Независимо от антитромботических свойств, протеин С противодействует провоспалительной реакции и предохраняет эндотелий от апоптоза, индуцируемого эндотоксином. Антитромбин III подавляет образование фибрина, а также, путём индукции простациклина, угнетает многие провоспалительные эффекты тромбоцитов, нейтрофилов и эндотелиоцитов. В контролируемом рандомизированном многоцентровом исследовании взрослых, больных тяжёлым сепсисом (исследование PROWESS), летальность за 28 дней оказалась значимо меньше в группе пациентов, получавших рекомбинантный активированный протеин С (гАРС), независимо от его недостатка в начале клинического исследования. Приблизительно 25% больных перенесли операции на лёгких и брюшной полости, где наиболее часто находили источники инфекции. Лечение сопровождалось повышенным риском кровотечения, главным образом, у пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, травмой с кровотечением или коагулопатией. Тем не менее в независимом рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании (клиническое иследование KyberSePt) не получено значимого снижения летальности при введении антитромбина III взрослым, больным тяжёлым сепсисом. Объяснение этих в корне различных результатов, скорее всего, многофакторное. Влияния гАРС и антитромбина III отличаются, в исследовании PROWESS доза индивидуально подбиралась с учётом массы тела, а в KyberSePt оставалась фиксированной. В исследование PROWESS могли набирать больных с менее тяжёлым нарушением функций органов и на более ранних стадиях заболевания. Более того, в контрольной группе исследования KyberSePt летальность была выше, что свидетельствует о более тяжёлом их состоянии при включении в исследование. В названной работе операции перенесло большее количество пациентов, что могло внести свой вклад в большую частоту отмеченных геморрагических осложнений. И все же выраженный благоприятный эффект терапии с использованием гАРС остаётся обнадёживающим.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment