Бедренные грыжи. Анатомия и лечение

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Суббота 22 января 2011 22:06

Бедренные грыжи

Бедренная грыжа стоит на третьем месте по распространённости среди первичных грыж. 20% грыж встречают у женщин и 5% у мужчин, ущемление как первичное проявление грыжи возникает в 40% случаев.

Анатомия

Бедренный канал занимает самый медиальный отдел бедренной фасции, простираясь от бедренного кольца сверху до подкожного отверстия снизу. Он содержит жировую ткань, лимфатические сосуды и лимфатический узел Клоке. Сверху канал закрыт бедренной перегородкой, уплотнением забрюшинной ткани, пронизанной лимфатическими сосудами, а ниже решётчатой фасцией. Бедренное кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади — связкой Купера, лобковой костью и фасцией над гребенчатой мышцей, медиально — краем лакунарной (жимбернатовой) связки, латерально — бедренной веной.

Этиология

Бедренные грыжи возникают, как правило, в результате выхода жировой клетчатки через бедренное кольцо в связи с повышением внутрибрюшного давления. Эта клетчатка увлекает за собой тазовую брюшину, образуя грыжевой мешок. Как только он пройдёт небольшое расстояние по каналу и выйдет через бедренное кольцо, грыжа станет видимой и осязаемой, и появится риск ущемления содержимого мешка. Частота бедренных грыж растёт с возрастом. Потенциальный механизм связан с тем, что мышечная масса прилежит к дистальному отделу бедренного канала. Обычно подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы действуют как барьер при развитии бедренной грыжи. С возрастом происходит естественная атрофия мышечной ткани, что позволяет внутрибрюшному давлению продвигать брюшину в канал. Это объясняет высокую частоту формирования бедренной грыжи среди пожилых женщин И мужчин. К тому же у женшин в любом возрасте мышечная масса в среднем меньше, чем у мужчин. Следовательно, женщины предрасположены к бедренным грыжам при любом состоянии, при котором повышается внутрибрюшное давление (например, беременность или ожирение).

Лечение бедренных грыж

Лечение бедренной грыжи хирургическое. Было описано несколько операционных доступов: нижний (Локвуда), верхний (Макэведи) и паховый (Лотиссена). К ним теперь можно добавить лапароскопический доступ.

Нижний доступ

При нижнем доступе разрез и выделение грыжевого мешка выполняют ниже паховой связки. После того как мешок выделен, его необходимо вскрыть и осмотреть его содержимое, если оно есть. Далее шейку мешка лигируют как можно выше, а сам мешок иссекают. Шейка втягивается через бедренный канал, который закрывают полипропиленовой сеткой, фиксируемой к паховой и подвздошно-гребешковой связкам нерассасываемыми швами. Сшивание связок может привести к натяжению из-за ригидности этих структур и как следствие — к рецидиву грыжи.

Паховый доступ

Методы лечения бедренных грыж, при которых вскрывают заднюю стенку пахового канала для выделения мешка и пластики (паховые доступы Лотиссена, Бассини, Шулдайса, Купера—Маквея, Холстедаи Эндрюса) должны использоваться редко. Для вьделения вовсе не обязательно рассекать естественный фасциальный барьер в треугольнике Гессельбаха; при нижнем или высоком доступах дно пахового канала остаётся нетронутым.

Верхний доступ

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

ППП — предлеритонеальное протезирование.

Верхний доступ классически был представлен вертикальным разрезом над бедренным каналом, продлённым выше паховой связки. Теперь он заменен на поперечным «односторонний» разрез по Пфанненштнлю, который в случае необходимости провести лапаротомию может быть расширен до полного разреза по Пфанненштилю. Далее рассекают подкожную жировую клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы живота, которую отводят медиально, а разрез продляют на несколько сантиметров латеральнее по апоневрозу наружной косой мышцы живота, а также внутренней косой и поперечной мышцам живота. Таким образом, обнажают поперечную фасцию, её рассекают поперёк и проникают в предбрюшинное пространство. Грыжевой мешок расположен медиальнее подвздошных сосудов и способен вправляться. Если грыжа ущемлена, мешок может быть высвобожден рассечением места прикрепления подвзошно-лобкового тракта к связке Купера у медиального края бедренного кольца. Мешок вскрывают, содержимое осматривают. Далее мешок лигируют на уровне шейки. Пластика грыжевых ворот может быть выполнена или подшиванием подвзошно-лобкового тракта к заднему краю связки Купера, или пришиванием сетки, покрывающей всё мышечногребешковое отверстие, или размещением сетки в качестве своебразной пробки. Рану ушивают послойно, сопоставляя передний листок влагалища и апоневроз.

Лапароскопический доступ

Лапароскопический доступ — такой же, как при паховых грыжах. Может применяться методика предперитонеального протезирования или ЗГТ. Бедренное кольцо легко визуализируется при любом из этих методов. Действительно, хорошую визуализацию всего мышечногребешкового отверстия часто упоминают как одно из преимуществ лапароскопического ушивания грыжевых ворот. Пока ещё нет исследований лапароскопической пластики бедренных грыж, современные данные экстраполируют от бедренных грыж, обнаруженных во время оперативного вмешательства при паховых грыжах. Однако ни в одном исследовании (см. табл. 4-4) не было описано последующее развитие бедренной грыжи.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment