Характеристика ранних признаков ОДН

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

Контроль газового состава артериальной крови. Это «золотой стандарт» интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного газообмена, вентиляции и оксигенации.

Измерение газов в артериальной крови представляет определенные трудности у маленьких детей, поэтому существует возможность использования капиллярной крови. Данная методика легко выполнима с наименьшим количеством осложнений, а результаты приемлемы при оценке рН и РСО2
но, к сожалению, существует недостоверность при оценке Р02, особенно при периферической гипоперфузии.

Контроль газового состава в венозной крови

Газы венозной крови отражают адекватность оксигенации тканей и выделение из них углекислого газа. Считается, что низкое Р02 (ниже 35 мм рт. ст.) в смешанной венозной крови отражает тканевую гипоксемию и может быть результатом ухудшения доставки кислорода в ткани или повышение потребления кислорода тканями. Благодаря технологии волокнистой оптики в настоящее время можно измерять сатурацию кислорода в смешанной крови в легочной артерии или верхней полой вене, что имеет большое гемодинамическое значение. Его измерение также можно осуществить постоянно с помощью датчика. Мониторирование ОДН

Цель:

•мониторинг динамики патологического процесса;

•мониторинг вентиляции, оксигенации;

•диагностика осложнений терапевтических мероприятий, ИВЛ. Мониторирование условно делится на два вида:

•Клиническое мониторирование: оценивают состояние кардиореспираторной, неврологической, гематологической, почечной системы.

•Инструментальное мониторирование. Оценивают газовый состав крови. Может быть инвазивным (артериальным и капиллярным) или неинвазивным (транскутанным, анализ выдыхаемого воздуха).

Пульсооксиметрия.

Капнография — метод для измерения концентрации С02 в дыхательных газа! с помощью капнографа, принцип работы которого основан на абсорбции инфракрасного света углекислым газом. В нормальных условиях РаС02 идентичные РаС02 и PeTCO2, поэтому, измеряя концентрацию С02 в конце выдоха (РеТСО2), можно вычислить PaCO2.

Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности

Различные методы терапии дыхательной недостаточности (ДН) призваны обеспечить:

•разрешение причины, приведшей к развитию ДН;

•поддержание проходимости дыхательных путей;

•нормализацию транспорта кислорода;

•снижение нагрузки на аппарат дыхания.

Этиотропная терапия, к сожалению, далеко не всегда возможна при ДН. В основном устранить причину ДН можно при острой дыхательной недостаточности (ОДН). Примером такой терапии является применение антибиотиков приинфекциях трахеобронхиального дерева и пневмониях, дренирование плевральной полости при пневмотораксе и плевритах, удаление инородного тела при механической обструкции дыхательных путей и т.д.

Терапевтические мероприятия при ОДН у детей условно делят на общие njспецифические.

Общие мероприятия:

•Поддержание нормотермии, так как гипертермия увеличивает потребность в кислороде.

•Полусидячее положение, для улучшения респираторной функции. Улучшение оксигенации при некоторых формах ОДН может быть достигнуто за счет прональной позиции — придания больному положения лежа на животе. Механизм положительного эффекта прональной позиции связан с расправлением гравитационно-зависимых ателектазов, улучшением VA/Q-баланса, повышением функциональной остаточной емкости легких и мобилизацией бронхиального секрета. Длительность ее использования пока четко не установлена.

•Поддержание положительного водного баланса.

•Поддержание правильного питания больного (желательно не перегружать углеводами).

•При необходимости установка назогастрального зонда для уменьшения растяжения желудка и предотвращения возможной аспирации.

•   Профилактика инфекций.

Специфические мероприятия:

1.Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей;

2.Оксигенотерапия;

3.Ингаляционная терапия;

4.Положительное давление в дыхательных путях;

5.Респираторная поддержка:

•Неинвазивная ингаляция легких;

•Вспомогательная и искусственная вентиляция легких;

•Высокочастотная ИВЛ.

1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяются бронходилататоры и мукорегуляторы.

Существуют мануальные и инструментальные приемы.

Инструментальное поддержание проходимости дыхательных путей с вентиляцией 100% Ог.

   Аспирация из ротоглотки и установка орофарингеальных воздуховодов;

•Эндотрахеальная интубация;

•Ларингеальная маска;

•Крикотиреотомия;

•Лицевые маски и мешок для вентиляции.

Существуют назофарингеальные и орофарингеальные трубки (Гведела). Для реанимации следует иметь трубки, как минимум трех размеров — для взрослых, грудных и детей старшего возраста. Орофарингеальный воздуховод отодвигает корень языка вперед и предупреждает обструкцию дыхательных путей.

Воздуховоды вводятся пострадавшим без сознания, так как они могут спровоцировать развитие ларингоспазма или рвоты при сохранившихся рефлексах верхних дыхательных путей. При введении сначала форсированно открывают рот пострадавшего с помощью скрепленных пальцев, поднятия языка и челюсти или приема «палец за зубами». Затем вводят трубку поверх языка. Вначале трубку можно ввести в рот обратной кривизной (выпуклостью вниз), а затем ротационным движением устанавливают ее в нужное положение. Желательно вводить под визуальным контролем с помощью шпателя или клинка ларингоскопа. Неправильное расположение орофарингеального воздуховода может вызвать западение языка в глотку и тем самым привести к обструкции дыхательных путей.

Эндотрахеальная интубация. При ОДН проходимость дыхательных путей может быть обеспечена только при помощи интубации трахеи (ИТ). ИТ является наиболее эффективным способом защиты дыхательных путей от аспирации, что особенно актуально при нарушениях сознания. ИТ позволяет обеспечить удаление бронхиального секрета и устранение механической обструкции верхних дыхательных путей. Наконец, она является способом связи больного с контуром респиратора при проведении респираторной поддержки. Подготовка к ИТ включает проведение максимальной оксигенаций больного.

Эндотрахеальная интубация проводится при следующих состояниях:

1.Для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей.

2.Нарушение легочной функции.

3.Санации трахеобронхиального дерева.

Крикотиреотомия применяется исключительно в тех случаях, когда невозможно провести интубацию и адекватную вентиляцию. Можно использовать оборудование, предназначенное для проведения крикотиреотомии (набор для крикотиреотомии). Существуют следующие техники введения:

— по Сельдингеру;

— прямая пункция канюлей.

Крикотиреотомия позволяет проводить оксигенацию пациенту в течение короткого периода времени, в лучшем случае может доходить до 30 минут. Она эффективна и позволяет предотвращать остановку дыхания и поиск более адекватного восстановления проходимости дыхательных путей.

Трахеостомия обычно показано больным, у которых высока вероятность проведения респираторной поддержки более 10-14 дней. Трахеостомия позволяет улучшить комфорт больного (возможен разговор, прием пищи), снижает риск повреждения гортани, облегчает уход за дыхательными путями больного, а также уменьшает сопротивление дыхательных путей. Однако данная процедура может приводить к развитию инфекционных осложнений, кровотечений и стенозу трахеи. Использование перкутанной дилатационной трахеостомии является более безопасной альтернативой традиционной трахеостомии.

Вентиляция

Перед интубацией необходимо вспомогательная вентиляция мешком с маской и 100% кислородом. Частота дыхания устанавливается в пределах 12-20 вдохов в минуту. У грудного ребенка и ребенка старшего возраста необходимо избегать гипервентиляции. Если у реаниматора мало опыта в интубации или у пациента есть какой-то риск во время проведения интубации (ребенок травмирован) и невозможно использование другой альтернативы, какларингеальная маска, можно поддерживать дыхание ребенка при помощи вентиляции мешком с маской. В некоторых случаях, вентиляция дыхательным мешком с маской может быть также эффективна, как и вентиляция через эндотрахеальную трубку.

Оксигенотерапии

Главной задачей лечения ДН является обеспечение нормальной оксигенации тканей и органов, так как выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами.

Простые маски бывают из мягкой, гибкой и прозрачной пластмассы. Маска накладывается на рот и нос пациента. На конусообразной части маски предусмотрены открытые отверстия для выдоха, воздух будет входить через них, если скорость инспираторного потока, создаваемая больным при вдохе превышает подачу кислорода в маску. Скорость потока кислорода от 6-10 литров в минуту, при этом достигается Fi02
35-60%. Преимуществом является высокая концентрации кислорода. Важным недостатком является аспирация рвотных масс

Кислородные палатки бывают различных размеров, которые закрывают верхнюю часть грудной клетки или целиком туловище. Скорость потока 10-15 литров в минуту, при этом достигается Fi02
25-40%. Недостатком является невозможность создать высокую концентрацию кислорода в дыхательной, смеси.

После восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей необходимо проводить оксигенотерапию с максимальной концентрацией О2, а также проведение вентиляции с применением мешка и лицевой маски с послед дующей интубацией и ИВЛ. У больных с гиперкапнией, проведение оксигенотерапии имеет свои особенности, так как увеличение Ра02 может подавлять гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Поэтому при данном состоянии целью оксигенотерапии является увеличение Ра02 до 50-60 мм рт. ст. или сатурация Sa02 85-90%. При данных показателях гипоксемический стимул сохрняется, поэтому лучшей стратегией является подача низких потоков 02
и постепенное увеличение Fi02. Необходимо начинать с Fi02
0,24 или 0,28, которые, увеличивают Ра02 на 10-20 мм рт. ст. Необходимо постоянное мониторирование газового состава крови при подаче 02
с разным FiO2. В настоящее время у таких больных используют неинвазивную вентиляцию с применением положительного давления на выдохе, которая позволяет избежать эндотрахеальную интубацию.

При гипоксемической форме ОДН главной целью лечения является увеличение Ра02 выше 60 мм рт. ст. При гипоксемической ОДН можно применить высокую концентрацию 02 без риска накопления С02, в связи с этим начинают с Fi02 0,4 с последующим его увеличением, исходя из газового состава в крови. Ингаляционная терапия

При ОДН средней и тяжелой степени в клинической практике часто применяется небулайзерная терапия, позволяющая вводить в ингаляциях бронхолитические и другие лекарственные средства в высоких дозах.

Небулайзеры — устройства, преобразующие раствор лекарственного вещества в стабильную аэрозольную форму в виде высокодисперсного «облака», для ингаляционного введения в дыхательные пути. Основные показания к назначению небулайзеров — применение бронходилататоров и ингаляционных кортикостероидов у пациентов с обострениями бронхиальной астмы или обструкцией дыхательных путей.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment