НЕОБХОДИМОСТЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ     

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Суббота 1 мая 2010 18:54

В 1991 г. ещё существовало мнение, что лишь малая часть медицинских вмешательств основана на значительном числе научных данных, Джонатан Эллис и коллеги от имени Департамента клинической медицины Наффилда провели обзор вмешательств, проведённых в отношении 109 больных. Затем результаты лечения были оценены статистически с точки зрения доказуемой значимости их использования. Авторы пришли к выводу, что 85% этих процедур были действительно обоснованными. Тем не менее они предложили, чтобы аналогичные исследования проводили в других областях медицины. Важность лечения на основе ДМ была официально признана в двух государственных документах Национальной службы здравоохранения — «Новая национальная служба здравоохранения»  и «Высококачественная служба здравоохранения», что привело к созданию Национального института клинического мастерства (НИКМ).

В хирургии существует ограниченная область данных, подтверждённых при помощи высококачественных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), Из этических соображений применение РКИ обосновано лишь в неясной ситуации, когда для принятия решения о проведении исследований должны существовать большие сомнения в пользе данного вмешательства. Например, будет неэтично проводить РКИ в отношении необходимости трепанации черепа по поводу эпидуральной гематомы, поскольку уже имеющихся наблюдений достаточно, чтобы убедиться в эффективности трепанации.

Многие хирурги чувствуют себя неловко, когда вынуждены объяснять больному, что существуют сомнения в выбранном для него методе лечения, ведь пациент чаще всего доверяет хирургу. С другой стороны, нежелание проводить РКИ и уверенность в трудности их выполнения привели к тому, что в практике хирургии применяют методы, эффективность которых не подкреплена достоверными данными. Например, в Соединённых Штатах Америки (США) при лечении ограниченной карциномы простаты широко используют радикальную простатэктомию, несмотря на то что свидетельств в поддержку этого вмешательства явно недостаточно.

Новые технологии в хирургии должны учитывать финансовую целесообразность наряду с ожиданиями пациентов и желанием клиницистов улучшить варианты лечения. Например, лапароскопические операции многие считают «лучшими», поскольку их выполняют через малый разрез. Они вызывают менее выраженный болевой синдром, пациенты покидают стационар быстрее. Однако после того, как многие больницы уже освоили методику лапароскопии, возникли сомнения в реальной выгоде и целесообразности внедрения этой новой технологии. В 1996 г. группа хирургов из Шеффилда опубликовала результаты слепого рандомизированнного проспективного исследования, в котором сравнивали открытую холецистэктомию, выполняемую через малый разрез, с лапароскопической холецистэктомией. Исследование продемонстрировало, что лапароскопическая техника не имела реального преимущества перед мини-холецистэктомией ни по длительности периода восстановления после операции, ни по длительности госпитализации и нетрудоспособности, однако требовала большего времени и денежных затрат.

Группа изучения результатов лапароскопического лечения паховых и грыж других локализаций провела большое мультицентровое рандомизированное исследование, в котором сравнивалась эффективность лапароскопической и открытой пластики паховых грыж [И]. Его результаты продемонстрировали, что лапароскопические операции сопровождаются ранним возвращением пациентов к обычной активности и характеризуются меньшей выраженностью боли в паховой области через год после операции. Тем не менее такие операции были связаны с более тяжёлыми хирургическими осложнениями, повышенной частотой рецидивов и большей стоимостью лечения. Вывод группы гласил, что лапароскопическую пластику грыж следует проводить только в специализированных центрах. Позднее НИ КМ рекомендовал предлагать лапароскопию только больным с двусторонними или рецидивирующими грыжами.

Некоторые специалисты придерживаются мнения, что в хирургии, в отличие от консервативной терапии, результат во многом зависит от хирургов, чей опыт и мастерство могут повлиять на данные РКИ. Эту причину они считают достаточным основанием для того, чтобы не проводить исследования в хирургии. Действительно, качества хирурга могут влиять на результаты РКИ. Однако, как показало североамериканское исследование эффективности симптоматической каротидной эндартерэктомии, такие проблемы могут быть разрешены благодаря адекватной модели анализа. В этом исследовании участвовали лишь хирурги, хорошо освоившие выполнение операции, представившие доказательства низкой частоты осложнений после вмешательств, проведённых ими.

Эти примеры ярко иллюстрируют необходимость проведения высококачественных исследований любой новой технологии в здравоохранении еще до её внедрения. Причём оценивать технологию надо и с точки зрения её эффективности, и с учётом соотношения цена/качество.

Так или иначе, но ДМ привлекла к себе внимание. Скептики предполагали, что она не берёт в расчёт значимость клинического опыта и интуицию, заменяя их медициной на уровне «поваренной книги». Они возражали, что ДМ игнорирует элементы базовой медицинской подготовки, такие как составление истории болезни, объективное обследование, лабораторные исследования и, наконец, знание врачом основ патологической физиологии. Другие опасались, что потребители и руководители будут использовать ДМ как средство для достижения своих целей — урезания затрат и составления бюджетов.

ДМ призвана способствовать распространению систематического подхода к различным вмешательствам и обозначить существующие проблемы. Она может в одних случаях с гарантией подтвердить существующий опыт, в других — найти области, в которых необходимы новые исследования. Хотя одна из задач ДМ — выявление соотношения цена/качество того или иного вмешательства, она не служит заменителем нормирования. Иногда ДМ свидетельствует в пользу более дорогостоящего, но имеющего хороший баланс цена/качество метода.

 

 

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment