Опухоли и опухолеподобные поражения из фиброзной ткани

Posted by admin | Хирургическая стоматология | Суббота 19 февраля 2011 18:18

Фиброма — образование из фиброзной соединительной ткани. Встречается двух видов: твердая и мягкая, что зависит от большего или меньшего количества жировой ткани в составе опухоли. В полости рта развивается, часто локализуясь под слизистой оболочкой в местах, подвергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью. Характеризуется медленным ростом (в течение нескольких лет), имеет широкое основание, округло-овальную форму, слизистая оболочка, покрывающая ее, не изменена (рис. 16, см. вклейку).

Лечение заключается в иссечении образования с последующим гистологическим исследованием. Необходимо выявить нарушения прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранить.

Фиброзное разрастание. Ранее описывалось как дольчатая фиброма. К фиброзному разрастанию относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы съемным зубным протезом. При обследовании на фоне разрастаний выявляются признаки воспаления: отек, гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация, возможно нарушение целости покровного эпителия в виде эрозии или декубитальной язвы, все перечисленное является результатом хронической травмы. Лечение начинают с устранения причины: категорически запрещают пользоваться зубным протезом, назначают аппликации йодистой смеси (Т-га Iodi, Ac. Tannici аа 1,0, Glycerini — 10,0. M.D.S. Наружно) на 3-5 мин после еды 2-3 раза в день для снятия воспалительных явлений. Лечение продолжается до 1 мес. с наблюдением через 1-2 нед. в зависимости от размеров разрастаний и выраженности воспаления. В результате лечения фиброзные разрастания значительно сокращаются в размерах, а иногда и полностью рассасываются. При необходимости в последующем проводят хирургическое лечение.

Операцию осуществляют под местной анестезией, двумя окаймляющими сходящимися разрезами иссекают разрастания в пределах здоровых тканей. Операционный материал обязательно направляют на гистологическое исследование. Рану ушивают кетгутовыми швами, при необходимости предварительно мобилизовав ее края рассечением подлежащих тканей. В редких случаях, когда не удается ушить рану наглухо, оставшуюся раневую поверхность закрывают йодоформным тампоном, который фиксируют имеющимся у больного съемным зубным протезом (в качестве защитной пластинки). Заживление этого участка раны происходит вторичным натяжением. Для ускорения эпителизации можно назначить солкосерилдента. Через 2-3 мес. изготавливают новый зубной протез.

Фиброматоз в полости рта проявляется в виде диффузного разрастания десен, включая межзубные десневые сосочки. Встречается сравнительно редко, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста. Клинически определяется валикообразное увеличение десны, частично или полностью покрывающее коронки зубов. Поверхность разрастаний иногда дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой оболочки бледный или гиперемированный. Пальпаторно определяется плотноэластическая консистенция участка фиброматоза. Между коронками зубов и патологическими разрастаниями десны обычно образуются карманы, где скапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому отслаиванию тканей и их травмированию. На рентгенограмме при длительно существующем фиброматозе десен нередко определяется рассасывание межзубных перегородок и альвеолярного гребня. Локализованное поражение соответственно буграм верхней челюсти с обеих сторон, выраженное больше с нёбной поверхности, носит название фиброматоза бугров верхней челюсти (ранее описывалось под термином «симметричные фибромы») (рис. 18, см. вклейку). Такой же фиброматоз, но редко наблюдается в области задних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти.

Микроскопически фиброматоз десен представляет собой разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами.

Лечение хирургическое: поэтапно иссекают патологическую ткань до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах 6-8 зубов. Обнаженную поверхность прикрывают йодоформной марлей, которая через 7-8 дней самостоятельно отторгается, рана постепенно эпителизируется. Иногда возникает рецидив, который требует повторного оперативного вмешательства. В случае фиброматоза бугров верхней челюсти хирургическое иссечение показано при необходимости ортопедического лечения (протезирование верхней челюсти).

Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозного, ангиома- тозного и гигантоклеточного) в течение последних более чем 25 лет привело к изменению отношения к ним. Объединение их только по анатомо-топографической локализации в области десны альвеолярного гребня не отвечает современным положениям онкологии. Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные процессы (фиброматозный и ангиоматозный эпулис). Последние отражают различные стадии хронического воспаления десны с выраженной продуктивной тканевой реакцией, вызванного травмой коронками, пломбой, нарушением прикуса и другими факторами. В значительной степени морфологическая структура их характеризует иммунную перестройку в очаге воспаления. Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали опухолевидные образования синюшного цвета на десне, часть которых развивается из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного гребня. По данным Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различная сущность этих поражений, что привело к их разделению. Образование, развивающееся из мягких тканей десны, получило название периферической гигантоклеточной гранулемы и отнесено к опухолеподобным фиброзным поражениям мягких тканей. Другое, исходной зоной роста которого является кость, именуют центральной гигантокле- точной гранулемой (гигангоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподобных поражений.

Эпулис довольно часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают в основном у лиц зрелого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечено.

Клинические проявления фиброматозного и ангиоматоз- ного эпулисов довольно характерны. Фиброматозный эпулис представляет собой экзофитное плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с гииеремированным краем, неправильной формы, на широком, реже на узком основании. Локализуется он, как правило, на десне с вестибулярной стороны, но может распространяться через межзубной промежуток в виде седла на внутриротовую поверхность. Нередко зуб, к которому прилежит эпулис, имеет либо плохо припасованную коронку или пломбу, либо кариозную полость, либо кламмер протеза и т. п. Они являются травмирующим фактором и этиологическим моментом хронического продуктивного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые по мере созревания превращаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения отражают сущность морфологической картины фиброматозного эпулиса. Ангиоматозный эпулис отличается от фиброматозного более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и, главным образом, кровоточивостью, которая возникает не только при травмировании его, но и самопроизвольно (рис. 20, см. вклейку). Микроскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне созревающей фиброзной ткани определяется большое количество кровеносных сосудов.

Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными эпулисами, однако имеет свои характерные признаки: цвет синюшно-бурый, бугристая поверхность с участками эрозии и отпечатками зубов- антагонистов, консистенция плотноэластическая, отмечается ее кровоточивость, нередки рецидивы после хирургического лечения (рис. 21, см. вклейку). Как правило на рентгенограмме изменений нет. Гистологически поражение характеризуется большим количеством многоядерных гигантских клеток. Сгрома обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемосидерина.

Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и кровоточивостью. С разрешением родами гранулема уменьшается, у некоторых — полностью исчезает.

Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из мягких тканей, не выявляет патологических костных изменений.

Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда требует оперативного вмешательства. Первым и основным является удаление травмирующих агентов в виде снятия коронки, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней, нормализации прикуса. После проведенных мероприятий обычно через 2-3 нед. отмечается резкое уменьшение образования на десне, а в некоторых случаях и исчезновение. Если не наблюдается полной регрессии эпулиса, что встречается чаще при больших, локализующихся в области нескольких зубов, то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неотличимым от окружающей слизистой оболочки; торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного развития может продолжаться несколько месяцев. В случае необходимости протезирования зубов возможно удаление эпулиса.

При периферической гигантоклеточной гранулеме хирургическое лечение заключается в иссечении образования в пределах здоровых тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2-3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей электрокоагулируют. Рану закрывают йодоформным тампоном, который отторгается по мере гранулирования раны. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в зоне распространения гранулемы. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются сохранить. Гранулема беременных лечению в период беременности, как правило, не подлежит, так как велика вероятность рецидива, но если возникают функциональные нарушения (затрудненное смыкание зубов и т. п.), кровоточивость, показано ее иссечение.

Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов

Сосудистые образования встречаются часто и составляют до 25% всех опухолей челюстно-лицевой области и 65% опухолей мягких тканей. Локализуются преимущественно на лице, вызывают деформацию, обезображивание и нарушение функции органов челюстно-лицевой области, иногда приводят к кровотечению. Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения — различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломангиома), системный гемангиоматоз, «гемангиому» грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема) и злокачественную опухоль (ангиосаркома).

«Гемангиома» грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема). Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встречается на слизистой оболочке полости рта, щек, языка, губ, подвергающейся травме (рис. 22, см. вклейку). Обладает быстрым ростом, в течение 1-2 нед., достигает высоты до 2-3 см. Образование на узком основании (на ножке), бугристое, серо-багрового цвета, нередко с эрозивной поверхностью, покрытой фибринозным налетом. Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза. Следует дифференцировать с экзофитной формой рака. Лечение хирургическое; операция проводится под инфильтрационной анестезией, иссекают образование в пределах здоровых тканей двумя полуовальными сходящимися между собой разрезами. Рану ушивают кетгутом. Обязательно патогистологическое исследование операционного материала.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment