ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КАРИЕСА

В связи со сложной конфигурацией коронки зуба, различным направлением хода эмалевых призм и влиянием ряда других факторов развитие и распространение кариеса на разных поверхностях зуба имеет ряд особенностей.

Наиболее часто кариес развивается в фиссурах жевательных зубов. По скатам бугров, окружающих фиссуры, имеются свободно очищаемые поверхности, которые кариозным процессом, как правило, не поражаются. Кариес эмали в данном случае распространяется в глубину по ходу эмалевых призм до эмалево-дентинной границы в форме треугольника (конуса) с вершиной в точке возникновения (рис. 9). При этом дефект долгое время может оставаться незаметным и клинически себя не проявляет. В дальнейшем кариес поражает дентин, распространяясь по периферии, преимущественно по ходу дентинных канальцев и области эмалево-дентинной границы. Вследствие большего содержания в дентине органических веществ (по сравнению с эмалью) кариозный процесс распространяется в нем активнее. В связи с этим возникают подрытые края эмали, не имеющие под собой опоры в дентине. Образуются два треугольных (конусообразных) очага, сходящиеся основаниями в области эмалево-дентинной границы (так называемая грушевидная форма полости).

При поражении выпуклых поверхностей зуба (контактной и пришеечной областей) распространение кариозного процесса происходит несколько иначе.

Развитие кариеса эмали в этом случае характеризуется широким распространением его по поверхности до так называемых. иммунных зон. Вглубь процесс распространяется по ходу эмалевых призм. При этом образуется треугольник (конус) с вершиной, направленной к дентину. В дентине кариес, следуя ходу дентинных канальцев, образует свойственный этой ткани очаг треугольной (конической) формы с вершиной, направленной к пульпе (рис. 10). В результате очаг поражения представляет собой два треугольника (конуса) с вершинами, направленными к пульпе зуба. Полость имеет входное отверстие в форме круга или эллипса.

В настоящее время появились данные о том, что в результате широкого местного применения реминерализующих препаратов на основе фторидов, фосфатов и активных соединений кальция (особенно в составе зубных паст) изменилось клиническое течение кариозных поражений зубов. Следует иметь в виду, что защиты от кариеса участков, плохо доступных при чистке зубов (глубокие фиссуры, область межзубного контакта), эти средства не обеспечивают. В основном они предотвращают развитие кариозных поражений гладких, доступных чистке зубной щеткой поверхностей зубов. Поэтому при развитии кариозного поражения в глубине фиссуры или в области межзубного контакта фториды и другие вещества, оказывая активное реминерализующее действие, способствуют поддержанию целостности только поверхностной эмали, лежащей над кариозными дефектами более глубоких слоев эмали и дентина. Это приводит к тому, что минимальные поверхностные изменения часто сопровождаются довольно обширными поражениями глубжележащих тканей (рис. 11, 12). В результате диагностика фиссурного кариеса и кариеса контактных поверхностей стала более сложной.

Такое развитие кариозного процесса называют скрытым кариесом — состоянием, при котором зуб клинически выглядит здоровым, но в его тканях происходит развитие кариозного поражения (скрытая кариозная полость), которое выявляется при помощи дополнительных диагностических средств или проявляется при увеличении размеров очага поражения, приводящего к отлому покрывающей его истонченной эмали или развитию воспаления пульпы.

В клинических условиях для диагностики кариеса обычно применяется исследование тканей зуба с помощью острого стоматологического зонда. Застревание зонда в фиссуре или наличие шероховатой поверхности эмали считается признаком наличия кариозного поражения. Однако эффективность этого метода невысока. Считается, что при «стандартном» стоматологическом обследовании пациента (осмотр с использованием стоматологического зонда и зеркала) выявляется только 30% кариозных полостей.

Сопоставление клинических методов диагностики фиссурного кариеса (застревание зонда при исследовании фиссуры) с данными гистологических исследований показало, что частота правильной постановки диагноза на основании зондирования фиссур не превышает 25%. Это связано с современными особенностями течения кариеса, описанными выше, распространением кариозного процесса не по поверхности зуба, а вглубь. В результате этого даже самым тонким зондом не удается исследовать фиссуру на всю глубину (рис. 13). Кроме того, установлено, что применение острого зонда при обследовании фиссур жевательных зубов у детей может привести к повреждению еще не минерализованной эмали и способствовать развитию кариозного процесса.

В настоящее время применяются различные дополнительные методы диагностики скрытых кариозных поражений.

1. В качестве вспомогательного средства диагностики кариеса следует более широко применять рентгенологические методы исследования. При первичном обследовании пациента и составлении плана лечения мы рекомендуем обязательно делать диагностическую ортопантомограмму либо прикусные рентгенограммы (рис. 14).

Повторные (контрольные) рентгенологические исследования мы рекомендуем проводить каждые 12—24 месяца в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Рентгенологический метод исследования является важным вспомогательным средством диагностики скрытого кариеса. Рентгенограмма позволяет выявить кариозное поражение при полном отсутствии клинических его проявлений. Кариозное поражение дентина на рентгенограмме выглядит как участок просветления в соответствующей области коронки зуба. Кариозное поражение эмали, как правило, на рентгенограмме не определяется, так как оно маскируется тенью соседних неповрежденных участков эмали, имеющей высокую рентгенокон- трастность. Рентгенологически выявляются лишь обширные дефекты эмали. Рентгенологический метод позволяет выявить также развитие «рецидивного кариеса около наложенной ранее пломбы. Это облегчается тем, что подавляющее большинство современных пломбировочных материалов, согласно международному стандарту, рентгеноконтрастны (см. рис. 15). Улучшает качество рентгендиагностики скрытых кариозных поражений использование радиовизиографии с цифровой обработкой снимков и денситометрическим анализом рентгенограмм.

Следует помнить, что отрицательный результат рентгенологического исследования (отсутствие на рентгенограмме дефекта твердых тканей зуба) не является 100% гарантией отсутствия в этом зубе очага кариозного поражения. Это связано с тем, что диагностическая информативность рентгенологического (в том числе радиовизиографического) исследования в ряде случаев ограничена. Как уже отмечалось выше, этот метод не позволяет выявить кариозные поражения эмали, кроме того, затруднения могут возникнуть при кариозном поражении поверхностных слоев дентина зуба (рис. 16), а также при наложении изображений зубов друг на друга.

2.  Улучшить диагностику кариозных поражений позволяет также использование увеличительных приспособлений, увеличительных стекол, бинокулярных линз (рис. 17), операционных микроскопов. Установлено, что, прибегнув к увеличительным устройствам, можно повысить точность диагностики скрытого кариеса до 75%. Кроме того, использование увеличительных приборов на этапах лечения позволяет значительно улучшить качество всех проводимых манипуляций.

3.   Еще одним методом диагностики скрытого кариеса является трансиллюминация — просвечивание коронки зуба ярким световым потоком. При этом очаги кариозного поражения образуют тень, видимую при осмотре зуба с противоположной стороны. Оптимальным считается использование для трансиллюминации оранжевого света, хотя для этих целей можно пользоваться и голубым светом обычной фотополиме- ризационной лампы. Наиболее эффективно использование данной методики при исследовании фронтальной группы зубов. Метод трансиллюминации позволяет также выявить трещины эмали и оценить состояние тканей зуба вокруг ранее наложенных пломб.

Выявить скрытую кариозную полость на контактной поверхности фронтального зуба можно также, направив на его язычную поверхность свет от светильника стоматологической установки через стоматологическое зеркало.

4. Метод объективного анализа оптической плотности тканей зуба для диагностики скрытых очагов кариозного поражения реализован в приборах «KaVo Diagnodent» и «КаУо Diagnodent Реп» (KaVo) (см. рис. 18).

Принцип работы этих приборов основан на анализе оптических свойств тканей зуба при облучении их импульсным лазерным излучением с длиной волны 655 нм и мощностью l mW. Проходя через различные участки зуба, лазерный луч частично проникает в глубжележащие ткани, частично отражается. Отражённая световая волна, попадая в фотоэлемент, анализируется электронной системой прибора и преобразуется в цифровые показатели на дисплее и в виде звукового сигнала. Для облучения тканей зуба и анализа оптических характеристик отраженного света используются специальные сапфировые насадки (рис. 19).

Выявление очагов кариозного поражения основано на том, что в этих участках происходит изменение оптических свойств тканей зуба. Пораженные ткани и бактерии при попадании на них излучения «Диагнодента» флюоресцируют, т.е. начинают излучать световые волны другой длины, что фиксируется прибором. Прибор позволяет оценивать состояние тканей зуба, недоступных при зондировании и визуальном осмотре (рис. 20). Он позволяет диагностировать скрытый фиссурный и апроксимальный кариес, рецидивный кариес по краю пломбы, а также выявлять и контролировать динамику очагов деминерализации эмали.

Поданным A. Lussi (1995), цифровые показатели прибора от 0 до 14 — соответствуют нормальной структуре эмали, от 15 до 25 — кариесу эмали, от 21 до 91 — кариесу дентина. По данным Reich, цифровые показатели от 5 до 25 – соответствуют кариозному повреждению эмали, от 25 до 35 — поражению дентина на половину его толщины, а значения от 35 и более — поражению глубоких слоев дентина. По данным О.А.Краснослободцевой и Л.Ю.Ореховой (2000), средние показатели при кариесе в стадии пятна равны 9, при поверхностном кариесе — 15, среднем кариесе – 50.

5. Не утратил своей актуальности и «метод шелковой нити», предназначенный для выявления скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов. При проведении этой методики в межзубной промежуток вводится тонкая шелковая нить и пилящими движениями перемещается по контактной поверхности исследуемого зуба. Вместо шелковой нити можно использовать флосс. Повреждение (разволокнение) нити свидетельствует о наличии в исследуемой области острых участков эмали, что характерно для кариозной полости. В то же время следует помнить, что повреждение нити могут вызывать некачественно наложенные пломбы или минерализованные зубные отложения.

6. Наиболее эффективным методом выявления и лечения фиссурного кариеса на самых начальных стадиях, а также способом его активной профилактики является лечебно-диагностическое препарирование фиссур — фиссуротомия. Этот метод позволяет не только диагностировать наличие скрытых кариозных поражений жевательной поверхности со 100% точностью, но и провести профилактическую инвазивную герметизацию фиссур.

Для проведения фиссуротомии используют твердосплавные или алмазные конусовидные боры малого диаметра (0,8-1 мм) с закругленной вершиной рабочей части для турбинного наконечника (рис. 21). Применение таких боров позволяет сделать лечебно-диагностическое препарирование фиссур жевательных зубов минимально инвазивным, обеспечив в то же время высокую эффективность данной процедуры (рис. 22) (см. также раздел 5.1).

Таким образом, современные особенности течения кариеса зубов, прогноз отдаленных результатов лечения (чем меньше размер полости, тем больше «срок службы» пломбы), а также уровень материально-технической оснащенности врачей- стоматологов диктуют необходимость отказа от пассивной тактики диагностики и лечения кариозных поражений (выявление и пломбирование кариозной полости лишь после отло- ма покрывающей её истонченной эмали и появления выраженной клинической симптоматики).

В современных условиях более перспективным и эффективным представляется метод ранней активной диагностики кариеса (Цепов J1.M., Николаев А.И., 2006), предусматривающий широкое применение современных дополнительных методов исследования (рентгенологические методы, «KaVo Diagnodent») и, в первую очередь, — лечебно-диагностическои фиссуротомии, как важнейшего элемента профилактической санации

Похожие записи:

1. Эффективное лечение кариеса зубов. Диагностика кариеса
2.  ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ КАРИЕСА
3. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
4. РУЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЧИСТКИ ЗУБОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ОБЩИЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
5. Особенности обследования больного и диагностика опухолей
6. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки рта, языка и губ
7.  МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ»