Эффективное лечение кариеса зубов. Диагностика кариеса

Posted by admin | Терапевтическая стоматология | Воскресенье 27 марта 2011 21:25

В последнее десятилетие в российской терапевтической стоматологии происходят серьезные перемены: почти каждый год появляются новые материалы, инструментарий, принципиально новые методики лечения, повышаются информированность и эстетические запросы пациентов. Развитие в нашей стране рыночных отношений открыло российским стоматологам доступ к самым современным технологиям. Возможность приобретения и использования в практике новых материалов, а также широкое распространение платного стоматологического лечения поставило перед отечественной стоматологией ряд важных профессиональных, экономических и медицинских проблем, которые ранее, в условиях плановой экономики, не возникали или были неактуальными.

Диагностика и лечение кариеса зубов

Качественное, квалифицированное и адекватное выполнение всех технологических этапов является важнейшим условием, обеспечивающим эффективность лечения кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов.

Наши подходы к диагностике и лечению кариеса зубов можно сформулировать в виде нескольких положений, которые изложены ниже.

I. При обследовании паписта и составлении плана лечения следует ориентироваться на методы активной диагностики кариеса, предусматривающие широкое применение современных дополнительных методов исследования: аппарата «KaVo Diagnodent», рентгенолог ическою исследования и диагностической фиссуротомии. Необходимость такого подхода продиктована современными особенностями течения кариеса. Как уже отмечалось выше, большинство зубных паст содержат активные препараты фтора, кальция и фосфора, которые при развитии кариозного процесса, например, в фиссуре, восстанавливают поверхностный слой эмали, обеспечивая сохранение его целостности. В результате, даже при обширных поражениях глубжележащих тканей, поверхностные изменения эмали могут быть минимальными (см. рис. 326). Поэтому, при рутинном обследовании — визуальном осмотре и зондировании — даже опытный врач-стоматолог не выявляет до 40% кариозных полостей на контактных поверхностях зубов. При рентгенологическом исследовании такие скрытые полости определяются как участки просветления в дентине (рис. 327). «KaVo Diagnodent» позволяет выявить участки скрытого кариозного поражения тканей зуба как на контактных поверхностях, так и в области фиссур. Наиболее эффективным и достоверным методом диагностики и лечения фиссурного кариеса на самых ранних стадиях развития являете я лечебно-диагностическая фиссуротомия (рис. 328).

КАК ПОВЫСИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

2. В современных условиях лечение кариеса зубов предусматривает на только препарирование и пломбирование кариозной полости в пораженном зубе, но и комплексный подход к курации пациента, включающий:

— определение потребности в лечении и составление развернутого, обоснованного и понятного пациенту плана лечения;

КАК ПОВЫСИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

КАК ПОВЫСИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

—  выбор тактики препарирования кариозных полостей и оптимальных в данной ситуации пломбировочных материалов;

—  составление индивидуализированной программы профилактических мероприятий;

—  определение сроков гарантии на проведенное лечение;

—  планирование контрольных посещений, кратность которых обоснована с точки зрения медицинской целесообразности.

Исходя из вышеизложенного, мы рекомендуем к использованию в стоматологических кабинетах и клиниках (в первую очередь, частных) разработанные нами классификацию тяжести течения кариеса зубов и практические рекомендации по выбору тактики лечения и дальнейшей курации пациента (см. табл. 51).

3. Не преувеличивая роли маркетинговых приемов в стоматологии, мы считаем важным фактором достижения хороших отдаленных результатов лечения создание у пациента мотивации на активное сотрудничество с врачом-стоматологом, выполнение рекомендаций по поддержанию стоматологического здоровья, соблюдение сроков контрольных посещений врача. По нашему мнению, этому может способствовать разработанная нами в сотрудничестве с доктором медицинских наук, профессором Н.В.Гинали, кандидатами медицинских наук Л.А.Разумовским и Ю.П.Сухановым «Индивидуальная карта стоматологического статуса и плана комплексного лечения» (приложение 1).

Таблица 51. Классификация степени тяжести течения кариеса зубов и рекомендации по выбору тактики лечения и дальнейшей курации пациента (Николаев А.И, Цепов JI.M., 2005)

Легкая Средняя Тяжелая
Клинические признаки

Поражение фиссур и контактных поверхностей 67 6 7

Поражение фиссур и контактных поверхностей 567 5 6 7 Единичные поражения контактных поверхностей 1 2 3

Поражение фиссур и контактных поверхностей 4 5 6 7 4 5 6 7

Поражение контактных поверхностей 1 2 3

Значение индекса КПУ — не более 8

1 2 3

Значение индекса КПУ — 9-12

1 2 3 Пришеечные кариозные поражения Значение индекса КПУ 13 и более

Лечебная тактика

Пломбирование композитами с формированием ограниченного контура полости

Профилактическое пломбирование композитами с инвазивным закрытием фиссур

Расширенное профилактическое пломбирование композитами и Стеклоиономерными цементами

Медицинская гарантия на лечение

(действует при соблюдении пациентом графика контрольных посещений врача-стоматолога и гигиениста)

2 года

1,5 года

1 год

Кратность контрольных посещений пациентом врача-стоматолога

Один раз в год

Один раз в 9 месяцев

Один раз в 6 месяцев

Примечание: Индекс КПУ (DMF) отражает интенсивность кариеса зубов у обследуемого пациента, он равен сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. При определении этого индекса у взрослых состояние восьмых зубов («зубов мудрости») мы не учитываем.

«Карта…» заполняется врачом-стоматологом при первичном обследовании пациента. При этом «благополучные» участки (пломбы и коронки, удовлетворяющие клиническим требованиям; хорошо запломбированные каналы и т.д.) маркируются зеленым цветом. «Неблагополучные» участки (кариозные полости; некачественные пломбы и протезы; каналы, требующие перелечивания и т.д.) отмечаются в «Карте…» красным цветом. Кроме того, фиксируется уровень гигиены полости рта, состояние пародонта и слизистой оболочки рта. «Карта…» выдается на руки пациенту, копия остается в клинике.

Как показал наш опыт, применение на практике данной «Карты…» позволяет повысить мотивацию пациента к повторным посещениям клиники, делает для него более понятными и обоснованными назначения и действия врача, повышает медицинскую эффективность манипуляций, проводимых врачом — стоматологом.

Чтобы сориентировать пациента на объем необходимой ему стоматологической помощи, наряду с индексом КПУ (в данном случае мало информативным), мы дополнительно используем предложенный нами индекс нуждаемости в пломбировании, который определяется как сумма зубов, пораженных кариесом, зубов имеющих некариозные поражения и пломб, требующих замены. ‘)тот индекс отвечает па вопрос пациент а: «Сколько пломб мне нужно поставить У», с первой же консультации делает понятым для пациента объем и цели планируемых вмешательств, позволяет пациенту контролирован, динамику санации, что повышаем его ответственность и доверие к клинике.

Следует подчеркнут!», что данный индекс, как и вся «Карта…», носит скорее маркетинговый характер и преследует не столько решение медицинских задач, сколько создание у пациента мотивации к выполнению всего необходимою ему объема лечебно-профилактических стоматологических манипуляций. С другой стороны, кроме финансовой выгоды для врача и клиники, это, несомненно, будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья пациента.

4. При лечении «среднестатистического пациента», полость рта которою следует отнести в разряд «неблагополучных» (средне-тяжелое течение кариеса зубов), минимальное иссечение тканей, по нашему мнению, нецелесообразно, так как I» этом случае риск развития рецидивного кариеса и кариозного поражения соседних с пломбой фиссур неоправданно высок. Поэтому на массовом стоматологическом приеме наиболее эффективной тактикой при лечении кариозных поражений жевательных зубов у большинства взрослых пациентов является метод профилактического пломбирования кариозных полостей с лечебно-диагностической фиссуротомией и инвазивной герметизацией фиссур. Этот метод эффективен с медицинской точки зрения и является наиболее щадящим по отношению к непораженным тканям зуба. Он предусматривает минимальное иссечение здоровых тканей зуба и пломбирование до «иммунных зон», т.е. сочетает оперативное лечение кариеса, пломбирование полости и профилактическое запечатывание фиссур жидкими композитами. Такой подход особенно показан при пломбировании зубов композитными материалами (возможно, в сочетании со стеклоиономерными цементами) пациентам со средней тяжестью течения кариеса зубов, хотя его можно применять и у пациентов с легкой и тяжелой степенью «кариозной болезни».

5. Для полноценной санации полости рта у взрослых профилактическое пломбирование пораженных кариесом зубов мы рекомендуем сочетать с фиссуротомией и профилактической инвазивной герметизацией фиссур интактных жевательных зубов (рис. 329). Такой подход мы называем профилактической санацией. При тяжелом течении кариеса в комплексную терапию должна быть включена также местная профилактическая минерализация эмали (препаратами на основе соединений фтора, кальция и фосфора).

КАК ПОВЫСИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

6. Для повышения эффективности работы врача-стоматолога мы рекомендуем применять так называемое сегментарное лечение. При таком подходе зубной ряд условно разбивается на 6 сегментов (рис. 330), и в одно посещение пломбируются зубы одного выбранного сегмента (т.е. обычно 4—5 зубов). При этом сочетают пломбирование кариозных полостей, инвазивную профилактическую герметизацию фиссур и местную флюоризацию эмали зубов выбранного сегмента. Этот метод достаточно удобен, эффективен, экономичен и, по нашим подсчетам, позволяет сократить среднее время, затрачиваемое на лечение одного зуба, на 15—20%. На пломбирование зубов одного сегмента обычно требуется 1,5—2 часа, что следует учитывать при планировании рабочего времени.

КАК ПОВЫСИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

7.    Важнейшее условие эффективного стоматологического лечения — безболезненность всех манипуляций. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, обратим лишь внимание на тот факт, что анестезия при лечении кариеса зубов требуется, по меньшей мере, в 75% случаев.

8.    Обязательным условием эффективности работы врача- стоматолога-терапевта является полноценное и адекватное инструментальное обеспечение проводимого лечения. Чтобы добиться оптимального результата, повысить качество и сократить время лечения, следует использовать качественные, эффективные инструменты, боры и аксессуары, применять их в строгом соответствии с рекомендуемой технологией, выбирать в каждой конкретной клинической ситуации тот инструментарий, который лучше всего подходит для решения поставленных задач.

Особенно важное значение в эффективном лечении кариеса зубов играют правильный выбор боров, соблюдение режимов препарирования, точное выполнение правил и технологических этапов препарирования полостей.

С целью унификации подходов к препарированию кариозных полостей нами предложены наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных стоматологических вмешательств при лечении кариеса зубов с применением современных композитов и стеклоиономерных цементов:

1.  Набор для эстетической реставрации фронтальных зубов композитами.

2.   Набор для изготовления композитных виниров.

3.  Набор для эстетической реставрации жевательных зубов композитами.

4.  Набор для лечения молочных и постоянных зубов у детей.

В настоящее время компанией NTI(Германия) начато производство данных наборов и их поставка в Россию. Описание перечисленных наборов и рекомендации по клиническому применению отдельных боров и абразивных инструментов представлены в приложениях 2—5 к части I настоящего пособия.

Основной концепцией создания данных наборов явилось инструментальное обеспечение за счет одного набора всех этапов лечения в определенной клинической ситуации. В каждый набор входит 10 инструментов. Инструменты расположены в порядке их клинического применения. Рабочие части боров имеют закругленную форму, что позволяет формировать полости, оптимально соответствующие особенностям пространственной организации композитных материалов.

Наборы составлены с учетом специфики работы терапевтов-стоматологов, а также особенностей развития и течения кариеса у населения России:

—  реставрация зубов, в том числе и жевательных, в большинстве случаев производится светоотверждаемыми композитными материалами. Практически не применяются амальгамы, золотые и керамические вкладки;

—   высокая пораженность населения кариесом и относительно большой объем кариозных полостей требуют соответствующего размера рабочей части боров;

—  относительно низкая платежеспособность пациентов и более низкие, по сравнению со странами Западной Европы, финансовые возможности врачей-стоматологов, требуют уменьшения накладных расходов врача на проведение лечения. Поэтому боры и абразивные инструменты подобраны в минимально необходимом количестве. В наборах используются инструменты компании NTI (Германия), высокое качество которых хорошо известно. Боры и абразивные инструменты, входящие в наборы, относятся к средней ценовой категории, что, однако, не ухудшаем их качества. Кроме того, предпочтение отдано алмазным борам с более длительным «сроком службы». За счет этого достигнут приемлемое соотношение «цепа/качество», что делает наборы доступными для широкого применения па массовом стоматологическом приеме.

Haш опыт клинического применения данных наборов, а также мнение наших коллег-стоматологов, проводивших их клиническую апробацию, свидетельствуют об эргопомичности, универсальности и клинической эффективности предложенных наборов и перспективности их внедрения в практику врачей-стоматологов.

9.Важным условием эффективности пломбирования (реставрации) зуба является соответствие формы и дизайна полости прочностным характеристикам и особенностям пространственной организации применяемых пломбировочных материалов.

10. Эффективность лечения кариеса, долговечность пломб и эстетический результат реставрации обеспечиваются правильным выбором пломбировочных (реставрационных) материалов. При выборе пломбировочных материалов мы рекомендуем использовать продукцию одной фирмы. В этом случае все компоненты пломбы имеют оптимальную адаптацию друг к другу и образуют единую реставрационную систему.

В качестве примера приводим ассортимент пломбировочных материалов и аксессуаров, выпускаемых компанией «ЗМ ESPE» (табл. 52). Набор этих материалов и приспособлений позволяет эффективно решать большинство задач, встающих перед врачом-стоматологом при лечении кариеса зубов.

В заключение хотелось бы остановиться еще на одном принципиальном, на наш взгляд, вопросе.

В последнее время в потоке публикаций о «технологиях применения новых материалов», «художественной реставрации зубов», «реконструкции зубного ряда» на второй план отошел тот факт, что пломбирование зубов — это лечебная манипуляция, проводимая врачом-стоматологом и являющаяся, хотя и основным, но далеко не единственным компонентом лечения и профилактики болезни — кариеса зубов.

Процесс лечения кариеса зубов методом пломбирования включает в себя несколько важнейших компонентов:

1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;

2)  препарирование кариозной полости;

3)  пломбирование (реставрация) зуба с восстановлением его анатомической формы, эстетических, биомеханических и функциональных характеристик;

4)  дальнейшая курация пациента с назначением контрольных посещений и проведением индивидуализированных профилактических мероприятий, обоснованных сточки зрения медицинской целесообразности.

Следует помнить, что стоматологи — это, в первую очередь, врачи, а не художники-реставраторы, пусть даже очень высокой квалификации! Поэтому, несмотря на заманчивые перспективы, которые открываются перед стоматологами- терапевтами благодаря применению новейших технологий, основным правилом для нас должен оставаться основной принцип медицины — «NOLI NOCERE!» (не навреди!).

Таблица 52. Реставрационная система компании «ЗМ ESPE»

Материалы

Области применения

Адгезивные системы «Adper Prompt-L-Pop» и «Single Bond II»

1. Обеспечение прочной связи композитных материалов с эмалью, дентином и стеклоиономерной прокладкой.

2. Герметизация поверхности дентина при лечении гиперестезии.

Универсальный нано- композит светового отверждения «Filtek Supreme XT»

1. Эстетическая реставрация зубов при дефектах всех классов по Black, когда эстетические требования являются приоритетными.

2. Изготовление вестибулярных эстетических адгезивных облицовок (виниров).

3.   Создание наружного слоя пломбы при пломбировании методом слоеной реставрации.

Универсальные микрогибридные композиты «Filtek Z250» и «Valux Plus»

1. Эстетическое пломбирование кариозных полостей всех классов по Black.

2. Изготовление вестибулярных эстетических адгезивных облицовок (виниров).

3.  Создание наружного слоя пломбы при пломбировании методом слоеной реставрации.

4. Изготовление непрямых реставраций.

Конденсируемый композит светового отверждения «Filtek Р60»

1. Эстетическое пломбирование кариозных полостей 1 и II классов по Black в жевательных зубах.

2. Создание внутреннего объема пломбы при работе методом слоеной реставрации.

Низкоусадочный конденсируемый композит светового отверждения «Filtek Silorane»

1. Эстетическое пломбирование кариозных полостей 1 и II классов по Black в жевательных зубах.

NB! При пломбировании композитами «Filtek Silorane», «Filtek Supreme XT», «Filtek Z250» и «Filtek Р60» применение техники направленной полимеризации не обязательно.

Таблица 52 (продолжение)

Материалы

Области применения

Жидкий (текучий) композит светового отверждения «Filtek Supreme XT Flowable»

1.  Инвазивная герметизация фиссур.

2. Пломбирование кариозных полостей небольших размеров.

3.   Пломбирование абфракционных дефектов.

4.   Создание адаптивного слоя при пломбировании методом слоеной реставрации.

Жидкий (текучий) композит светового отверждения «Filtek Supreme XT Flowable»

опаковый оттенок ОАЗ

5. Маскировка цветовых пятен и изменений цвета коронки зуба, в гом числе при реставрации сколов металлокерамики и эстетической реставрации зубов, леченных ранее реюрцин-формалиповым методом.

Гибридный стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Vitrebond»

1. Наложение лайнерной или базовой прокладки, в том числе при лечении глубокого кариеса (позволяет провести пломбирование 13 одно посещение).

Гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения «Vitremer»

1. Наложение базовой прокладки при пломбировании по технологии «сандвич» (позволяет накладывать пломбу за одно посещение).

2.   Моделирование культи зуба пол коронку.

3.   Пломбирование кариозных полостей 111 и V классов по Black, а также при кариесе корня у взрослых.

4. Пломбирование кариозных полостей всех классов по Black у детей и подростков, особенно при недостаточной гигиене полости рта.

Таблица 52 (окончание)

Материалы

Области применения

Гибридный стеклоиономерный цемент двойного отверждения с улучшенными эстетическими свойствами «Ketac N 100»

1. Наложение пломб с улучшенными эстетическими характеристиками при кариозных полостях III и V классов по Black, а также при кариесе корня, эрозиях и клиновидных дефектах.

2. Наложение базовой прокладки при пломбировании по технологии «сандвич» (позволяет накладывать пломбу за одно посещение).

3. Пломбирование кариозных полостей всех классов по Black у детей и подростков, особенно при недостаточной гигиене полости рта.

Упроченный конденсируемый стеклоиономерный немей г «Ketac Molar Easy Mix» и «Ketac Molar Easy Mix for A.R.T.»

1. Пломбирование кариозных полос гей всех классов в молочных зубах.

2.  Долгосрочные временные пломбы в кариозных полостях lull классов по Black в постоянных зубах.

3. Пломбирование полостей V класса, полос гей при кариесе корня постоянных зубов, когда эстетические требования не являются определяющими.

4.   Пломбирование при минимально инвазивной (M.I.) терапии, в том числе ART- методике лечения кариеса зубов.

5.   Наложение базовой прокладки под пломбу из композита или амальгамы.

6. Восстановление культи зуба под коронку.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment