Перкуссия и аускультация
Перкуссия грудной клетки выполняется путем легкого поколачивания средним пальцем (перкуссионный молоточек) доминирующей руки по средней фаланге среднего пальца другой руки. Руки обязательно должны быть теплыми. У новорожденных и грудных детей удобнее использовать метод «непосредственной» перкуссии одним пальцем. Исследуются передние, латеральные и задние отделы путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках справа и слева. При уплотнении тканей или при наличии плеврального выпота резонанс уменьшается. Увеличение резонанса может наблюдаться при смещении легкого избыточным количеством воздуха, что наблюдается при эмфиземе или пневмотораксе.
Аускультация
Аускультация грудной клетки выполняется при помощи диафрагмы фонендоскопа. Характер основных дыхательных шумов может быть бронхиальным, в норме хорошо выслушиваемый на вдохе и выдохе над трахеей. Более периферические дыхательные шумы – везикулярные. Из-за малых размеров грудной клетки у детей младшего возраста в норме в периферических отделах можно услышать бронхиальное дыхание, которое образуется в крупных дыхательных путях и которое называется пуэрильным. Следует оценить дыхательные шумы, в норме они должны быть одинаковыми на симметричных участках и везикулярными или пуэрильными по характеру. К дополнительным дыхательным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.
Хрипы – это музыкальные, длительные звуки, образующиеся при сужении дыхательных путей. Распространение сужения дыхательных путей вглубь бронхиального дерева при астме обуславливает возникновение большого количества разнокалиберных хрипов различной высоты, так называемых «полифонических» хрипов. Для обструкции крупных дыхательных путей, например, инородным телом, характерны «монофонические» хрипы постоянной локализации, выслушиваемые как на вдохе, так и на выдохе. Интенсивность хрипов зависит от респираторного усилия, и иногда, чтобы выслушать хрипы, следует попросить пациента сделать глубокий, форсированный вдох и выдох. У детей младшего возраста можно надавить руками на верхнюю часть грудной клетки во время выдоха, установив диафрагму фонендоскопа ниже ключицы. Такой прием называется «выдавливанием хрипов».
Крепитация (crepitare – скрипеть, хрустеть) это немузыкальные, прерывающиеся легочные шумы, которые в зависимости от длительности и частоты можно разделить на нежные и грубые. Нежные крепитирующие шумы напоминают звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха, выслушиваются в конце вдоха. Они характерны для интерстициального легочного фиброза, пневмонии и для ранних стадий отека легких. Вызывают крепитацию жидкость или секрет в альвеолярном пространстве или терминальных бронхиолах. При повышении бронхиальной секреции или при уплотнении ткани легких крепитация может исчезать после нескольких глубоких вдохов или кашля. Грубые крепитирующие шумы можно выслушать в начале вдоха и во время выдоха. Они часто также слышны без прикладывания фонендоскопа – «оральная крепитация».
Наблюдения, сделанные во время аускультации грудной клетки у маленьких детей, могут вводить врача в заблуждение. Это связано с тем, что дети не могут сделать достаточно глубокий вдох для образования слышимой крепитации или хрипов. В большинстве случаев у маленьких детей можно дождаться, по крайней мере, одного глубокого вдоха, а у старших детей врач может индуцировать более глубокое дыхание, прося их имитировать «задувание свечи».
В последнюю очередь (из-за наиболее негативно воспринимаемого детьми этапа осмотра) следует провести осмотр верхних дыхательных путей. Всегда следует проводить осмотр носа и определять проходимость носовых ходов. Исследование носовой раковины проводят при помощи отоскопа. У детей с ринитом, астмой, муковисцидозом нередко можно обнаружить полипы в полости носа, а носовые раковины у детей с аллергией могут выглядеть рыхлыми и иметь синюшную окраску. При осмотре ротоглотки обращают внимание на размеры языка, целостность твердого и мягкого неба, а также на наличие стекающего воспалительного отделяемого по задней стенке глотки при аденоидитах и синуситах. Необходимо обращать внимание на размер миндалин, наличие спаек между дужками миндалин и миндалинами при хроническом тонзиллите. Следует проводить пальпацию фронтального, этмоидального и максиллярного параназальных синусов на предмет болезненности. Эти физикальные данные в комбинации с исследованием возможной девиации трахеи и сердца, движений грудной клетки, перкуссии, присутствия или отсутствия дыхательных шумов, помогают идентифицировать внутригрудную патологию.
Похожие записи: