ЗАВОРОТ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Заворот толстой кишки возникает из-за поворота её вдоль оси брыжейки. В недавнем литературном обзоре было отмечено, что заворот сигмовидной кишки встречают в 76%, слепой кишки в 22%, а поперечно-ободочной кишки в 2% случаев. В других сообщениях указывают, что 40—60% пациентов имели эпизод непроходимости ранее.
Существуют значительные различия в распространённости заворота сигмовидной кишки в различных частях мира. В индустриальных странах типичные показатели заболеваемости — 1,7 на 100 000 на западе Шотландии и 1,47 на 100 000 в округе Олмстед, Миннесота, США. А скажем, в Гане, в области Бронг Агафо, заболеваемость выше — до 12 на 100 000. Пациенты с заворотом сигмовидной кишки (в индустриальных странах), как правило, пожилые, и одна треть из них имеют психические заболевания или находятся в специальных лечебных учреждениях. Такой тенденции не наблюдают у пациентов с заворотом сигмовидной кишки в Африке. Поворот сигмовидной кишки на 180—270° по часовой либо против часовой стрелки приводит к завороту. Сужение брыжейки сигмовидной кишки обеспечивает ось для такого поворота. Состояние иногда связано с болезнью Чагаса или Гиршспрунга, проявление которых — удлинение толстой кишки. Существенным предрасполагающим фактором служат и неспецифические нарушения моторики толстой кишки. Кроме того, сообщают о случаях заворота сигмовидной кишки после лапароскопической холецистэктомии, что может быть следствием сочетания нескольких факторов: иневмоперитонеума, положения пациента на боку и особенностей строения его сигмовидно-ободочной кишки (она длинная, складчатая).
В типичных случаях пациенты с заворотом сигмовидной кишки испытывают боль в животе, отсутствует стул и имеется вздутие живота. При осмотре отмечают существенное растяжение, которое часто бывает асимметричным. Интенсивная боль и болезненность в сочетании с тахикардией и артериальной гипотензией может указывать на ишемию толстой кишки. Около 50% пациентов упоминают в анамнезе о предыдущих случаях.
Инструментальные методы исследования
Находки на обзорной рентгенограмме живота часто весьма характерны. Видно выраженное растяжение сигмовидной кишки; кишка утрачивает гаустры и простирается в виде перевёрнутой буквы «U» от таза до верхнего правого квадранта живота (рис. 10-1). На снимке, сделанном в положении стоя, видны широкие уровни жидкости в обоих концах петли, обычно — на разных уровнях («чашки весов»). У трети пациентов проявления не типичны, в таких случаях проводят экстренную ирригоскопию, с помощью которой обнаруживают сужение тени контраста в месте перекруги, похожее на клюв хищной птицы.
Лечение
Важно учитывать, что хотя многих из этих пациентов можно лечить консервативно, остаётся риск существенного дефицита жидкости и электролитов, то есть требуется тщательная коррекция.
Консервативная декомпрессия
С того момента как в 1947 г. Брусгаард сообщил о сигмоскопической декомпрессии у 124 пациентов, эндоскопический способ стал общепризнанным как наилучший метод лечения. Данный метод используют в тех случаях, когда нет клинических признаков, указывающих на странгуляцию толстой кишки. Простая методика включает введение мягкого катетера, например широкопросветной трубки, для дренирования плевральной полости через перекрученный сегмент в петлю сигмовидной кишки, с применением жёсткого сигмоскопа. Когда петлю сигмовидной кишки подвергают декомпрессии, обычно происходит раскручивание более чем у 80% пациентов. Большинство хирургов считают, что катетер следует оставлять на месте по крайней мере на 24 ч, фиксируя его к коже промежности швами.
Однако у этой методики существуют ограничения и недостатки. Во-первых, есть риск гангрены сигмовидной кишки. Риск может быть уменьшен благодаря лапаротомии. Её выполняют, когда содержимое кишки, дренируемое через катетер в прямой кишке, окрашено кровью или (2) имеются очаги гангренозно изменённой слизистой в сигмовидной кишке. Качество эндоскопического метода декомпрессии увеличивается при использовании гибкого колоноскопа, вместо жёсткого сигмоскопа. Потенциальное преимущество этой техники: здесь декомпрессию осуществляют под визуальным контролем, что увеличивает точность проведения катетера через скрученный сегмент сигмовидной кишки. К тому же слизистую оболочку всего сегмента сигмовидной кишки можно осмотреть напрямую. Опыт применения колоноскопического лечения заворота сигмовидной кишки обнадёживает. Сообщение из Нигерии о 92 пациентах с заворотом сигмовидной кишки показало, что декомпрессия с применением колоноскопии была достигнута у 83 пациентов. У остальных девяти пациентов были отмечены ишемические изменения, и поэтому они подверглись операции. Все пациенты, принявшие участие в этом исследовании, выжили.
Оперативное лечение
Если симптомы и признаки на момент осмотра указывают на ишемию толстой кишки, следует провести лапаротомию после адекватной интенсивной терапии. И если у пациента неэффективно консервативное лечение или при колоноскопиии обнаруживают признаки ишемии, то ему также показана экстренная лапаротомия. Когда существует вероятность того, что понадобится резекция кишки, пациента следует уложить на операционном столе в положение для литотомии/Тренделенбурга. Если растянутую толстую кишку оказывается трудно выделить, надо ввести иглу в косом направлении через ленту толстой кишки, присоединив иглу к отсосу, что поможет декомпрессии. Если кишка некротизирована, то следует резецировать ее, осуществляя на ней как можно меньше манипуляций. Наиболее широко рекомендуемое вмешательство — операция Хартманна с концевой колостомой и ушиванием культи прямой кишки. В проспективном рандомизированном исследовании в Западной Африке Багарани и соавт. сравнивали оперативное лечение 31 пациента, имевших и не имевших гангрену. При наличии гангрены смертность при операции Хартманна была 12,5% в сравнении с 33,3% при резекции с формированием анастомоза.
Лишь немногие хирурги описывают хорошие результаты резекции и первичного анастомоза, В недавнем исследовании из Индии сообщали о 197 пациентах с острым заворотом сигмовидной кишки, подвергшихся лечению с помощью одноэтапной резекции с формированием анастомоза. 23 пациента имели гангрену кишки. Только у двух пациентов возникла незначительная недостаточность анастомоза, и у обоих консервативное лечение было эффективно. Было два смертельных исхода — у пожилых пациентов с перфорацией. В исследовании-из Ганы сообщается о 21 пациенте с острым заворотом сигмовидной кишки, 15 из которых имели гангрену кишки. Выполняли одноэтапную резекцию с формированием анастомоза. Только у одного пациента наблюдалось незначительное подтекание в области анастомоза, при котором лечение ограничилось консервативными мерами. Однако следует принять во внимание тот факт, что большинство пациентов были молоды и эти результаты нельзя экстраполировать на типичных пациентов из западных стран. Напротив, в исследовании, проведённом в США с 228 пациентами, сообщают о частоте смертельных исходов 24% при экстренных операциях и 6% — при плановых. Это исследование установило наличие корреляции между смертностью, экстренной операцией и некрозом толстой кишки.
Иитраоперационное промывание толстой кишки может способствовать формированию первичного анастомоза у пациентов с заворотом сигмовидной кишки, которым требуется экстренная операция, поскольку наличие каловых масс проксимальнее заворота может увеличивать риск недостаточности анастомоза. И всё же важно то, чтобы только в целом пригодные, не имеющие гнойного процесса и контаминации брюшины пациенты подвергались вмешательству.
Плановая резекция
Ввиду риска рецидива заворота после декомпрессии и деротации в 40—60% случаев рекомендуют плановое вмешательство для предотвращения заворота в будущем. Наиболее широко применяемая операция — резекция. По последним данным, операционная летальность здесь составляет 2—3%. Операцию выполняют как лапароскопически-ассистированную или через маленький разрез под местной анестезией — особенно у пожилых пациентов.
Описывают различные варианты фиксирующих операций, но они связаны с высокой частотой рецидивов. Исключение — недавно описанная мезосигмопластика, имевшая хорошие результаты. Методика состоит из укорочения и сужения брыжейки сигмовидной кишки с помощью разреза брюшины от корня до верхушки; брюшину затем мобилизуют и ушивают в поперечном направлении (рис. 10-2). Подобную процедуру затем выполняют с противоположной стороны брыжейки сигмовидной кишки. Рецидив наблюдался только у 2 из 125 пациентов со средним сроком наблюдения 8,2 года.
Существуют отдельные публикации о применимости лапароскопической и эндоскопической сигмопексии, и эти методики применимы к непригодным для оперативного вмешательства пациентам.
Узлообразование с участием подвздошной и сигмовидной кишки
Узлообразование с участием подвздошной и сигмовидной кишки — вариант заворота сигмовидной кишки, при котором подвздошная кишка закручивается вокруг основания брыжейки толстой кишки (рис. 10-3). Такое состояние также известно как двойной заворот. Три фактора ответственны за узло- образование с участием подвздошной и сигмовидной кишки: (1) длинная брыжейка тонкой кишки и свободная подвижная тонкая кишка, (2) длинная сигмовидная кишка на узкой ножке и (3) употребление большого объёма пищи при наличии пустой тонкой кишки. Когда большой объём полужидкой пищи попадает в проксимальную часть тощей кишки, это усиливает моторику тонкой кишки, и тяжёлый сегмент кишки опускается в левый нижний квадрант, поэтому пустые петли подвздошной и тощей кишок вынужденно поворачиваются по часовой стрелке в направлении к правому верхнему квадранту, вокруг основания суженной брыжейки сигмовидной кишки. Дальнейшие перистальтические движения формируют подвздошно-сигмовидный узел с двумя замкнутыми петлями, одна — тонкой кишки, другая — сигмовидной.
Для этого состояния характерно острое начало — мучительная генерализованная боль в животе и повторяющаяся рвота. Часто возникает гангрена подвздошной и сигмовидной кишки. Осложнения; распространённый перитонит, гнойный процесс и дегидратация вместе с рано развивающимся гиповолемическим шоком. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, в положении пациента стоя, обнаруживают расширенную сигмовидную кишку и уровни жидкости в тонкой кишке.
Начальное лечение состоит из интенсивной терапии и назначении антибиотиков после хирургического вмешательства. Резекция с формированием анастомоза терминальной части подвздошной кишки и операция Хартманна — наиболее часто выполняемые вмешательства. Последние публикации указывают на то, что первичный анастомоз толстой кишки может быть безопасно сформирован при небольшой давности заболевания и чистой, хорошо васкуляризированной толстой кишке. Данную методику, к сожалению, сопровождает крайне высокая летальность от 15 до 73%.
Похожие записи: