Экстренные состояния при заболеваниях толстой кишки
Экстренные состояния при заболеваниях толстой кишки — частая причина поступления пациентов в общехирургические отделения. В последние годы отмечают некоторые изменения в философии хирургического лечения таких пациентов. Вместо незамедлительной операции после минимальной предоперационной интенсивной терапии теперь появилась тевденгщя к более детальному обследованию с применением УЗИ, КТ, ирригоскопии и ангиографии.
Многих пациентов можно лечить консервативно, используя антибиотики и внутривенное введение инфузионных растворов, при необходимости — в сочетании с установкой назогастрального зонда и переливанием компонентов крови. Для адекватного лечения состояний аритмии, сердечной недостаточности, заболеваний дыхательной системы и сахарного диабета необходимо время. Пациентов тщательно монигсрируют с измерением ЦВД или давления в лёгочной артерии. Насыщение кислородом измеряют с помощью пульсоксиметра, а почасовой диурез наблюдают в дополнение к другим стандартным параметрам. Решение о дальнейшем лечении пациента в условиях послеоперационной палаты или отделения интенсивной терапии следует принимать на основании его состояния. Если нет подходящих условий, то может понадобиться перевод в крупный лечебный центр. Самые крупные, главные, окружные или учебные госпитали имеют экстренные операционные, доступные в любое время, так что недоступность операционной более не повод для отказа от операции в ночное время.
Операционная летальность при экстренной резекции толстой кишки в два-три раза выше, чем при плановой резекции. Поэтому хирурги ищут способы снижения частоты экстренных резекций — за счет альтернативных вмешательств, позволяющих существенно улучшить состояние больного или улучшить настолько. Первый подход подразумевает применение консервативных методов лечения некоторых случаев перфорации при дивертикулите, а второй — использование растяжимых металлических стентов для начального лечения пациентов с левосторонней непроходимостью кишечника из-за злокачественного новообразования.
Принять решение о том, нужна ли операция, может быть сложно, но со временем, при динамическом наблюдении, ситуация может стать яснее. Обращение к коллегам за консультацией для получения стороннего мнения более не считают чем-то унизительным и, несомненно, во многих госпиталях рассматривают как обычную практику. Существует общепринятое правило: хирургов-консультантов привлекают как к установлению диагноза, так и к проведению операции у больных с неясной клинической картиной.
При необходимости экстренного вмешательства и значительного поражения кишки предпочтительна по возможности одноэтапная, а не многоэтапная операция. Такой подход снижает длительность пребывания в стационаре и помогает избежать риска, связанного с многократными вмешательствами, но подходит не для всех пациентов. Иногда для не подготовленных к операции пациентов или больных, имеющих острое септическое состояние, многоэтапное хирургическое вмешательство может быть более предпочтительным.
Подготовка к операции
Пациента информируют о вероятном диагнозе и методах хирургического лечения, а также риске оперативного вмешательства, включая вероятность недостаточности анастомоза. Если пациент способен понять последствия формирования стомы, то их следует тщательно разъяснить. Если существует обоснованная перспектива необходимости формирования стомы, то специалист по стомам по возможности должен осмотреть пациента до операции. Оптимальное место расположения стомы в области подвздошной ямки, слева или справа, выбирают и чётко обозначают до операции.
У этой группы пациентов значителен риск послеоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, и поэтому профилактические меры здесь обязательны. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов начинают сразу после поступления больного в стационар. Прерывистая пневматическая компрессия голени тоже стала распространённой практикой во время всех объёмных оперативных вмешательств.
Случаи, когда в хирургии толстой кишки показана антибиотикотерапия, хорошо известны, применительно к экстренным и плановым объёмным вмешательствам. Однократное введение антибиотика не менее эффективно, чем многократное, но во время операции происходит контаминация брюшной полости, поэтому антибиотики продолжают вводить в течение нескольких дней после операции, до отмены их хирургом.
Похожие записи: