Методы диагностики заболеваний органов дыхания

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

Рентгенография

Рентгенограмма грудной клетки является методом диагностики респираторных заболеваний у детей. Насколько технически корректно будет она проведена, настолько она будет правильно интерпретирована. Наиболее частая проблема у детей при рентгеновском обследовании — это невозможность получить адекватный вдох. Это приводит к ошибочному впечатлению о наличии кардиомегалии или инфильтратов. Наружные кожные складки, ротация или другая неправильная позиция грудной клетки или движения при рентгеновском исследовании также могут вызвать искажение или неясное изображение. Всякий раз, если это возможно, рентгенография грудной клетки должна проводиться в прямой и боковой проекции. Экспираторные проекции или флюороскопия помогают в определении наличия частичной обструкции бронхов, при которой легкое или доля легкого вследствие эмфиземы выглядят раздутыми. Флюороскопия используется также для оценки подвижности диафрагмы и функции диафрагмального нерва.

Рентгенография органов шеи в боковой проекции помогает оценить состояние верхних дыхательных путей, заглоточного пространства, области над голосовой щелью и под ней.

Эзофагография с барием часто имеет большое значение в диагностике заболеваний грудной клетки у детей. Нарушения глотания или перистальтики пищевода, сосудистые кольца, трахеопищеводные свищи или гастроэзофагеальный рефлюкс могут приводить к аспирации, рецидивирующим или персистирующим заболеваниям легких. На рентгенограмме пищевода могут выявляться аномальные сосудистые структуры, которые сдавливают пищевод. При поиске трахеопищеводного свища контрастное вещество должно вводиться поодавлением через катетер в пищевод. При заглатывании бария сложнее выявить трахеопищеводный свищ.

Компьютерная томография (КТ) необходима в дифференциальной диагностике заболеваний грудной клетки у детей, особенно в определении поражения средостения или корня легкого, для исследования интерстициальной ткани легких. Современная спиральная КТ, позволяющая выполнять снимки с высокой разрешающей способностью и последующей трехмерной реконструкцией зоны интереса, предоставляет информацию о размерах и строении органов грудной клетки, различных патологических образований — полостей, объемных образований, спаек, скоплении жидкости, бронхоэктазов, сосудистых образований. Возможность сканирования грудной клетки с меньшим временем задержки дыхания и на одном вдохе, что особенно важно в педиатрии, значительно повышает качество изображения. Таким образом, при современной ЧКТ высокого разрешения возможна визуализация более мелких деталей изучаемых объектов, их границ и структуры. На 16-срезовых компьютерных томографах возможны динамические исследования, позволяющие изучать васкуляризацию изучаемых структур по накоплению контрастного вещества, что используется при диагностике легочной секвестрации, легочных артериовенозных фистул, идиопатического фиброза легких.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для выявления патологии трахеи, бронхов и органов средостения. При МРТ возможно наиболее четко визуализировать взаимосвязь между крупными сосудами и дыхательными путями.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в пульмонологии используется главным образом при исследовании плевры, при оценке функции правого желудочка и давления в легочной артерии. Допплеровская регистрация скорости потока в легочной артерии позволяет не только качественно, но и количественно оценить выраженность легочной гипертензии, определить среднее давление в легочной артерии. В норме среднее давление в легочной артерии не превышает 20 мм рт. ст. Повышение систолического давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при нагрузке, а диастолического давления выше 12 мм рт. ст., позволяет диагностировать легочную гипертензию. УЗИ может выявить скопление жидкости при эмпиеме или осложненном плевральном выпоте. Дисфункция диафрагмы (например, паралич или парез) может также быть оценена с помощью ультразвукового исследования. Ультразвук в настоящее время все чаще используется при исследовании придаточных пазух носа. ЭХО-синусоскопия является альтернативой рентгеновскому обследованию, по диагностической значимости существенно ему не уступая. Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия

Показатели кислотно-щелочного состояния (КОС) и газового состава крови находятся в неразрывной связи. Газовый состав крови, наряду с показателями КОС, используется для оценки функций дыхательной системы. Исследование парциального напряжения 02 и С02 в капиллярной крови отражает величину альвеолокапиллярного газообмена. Исследование показателей кислотно-щелочного состояния дает представление о сдвигах газообмена в результате дыхательных расстройств и компенсаторной роли буферных систем.

У детей с хроническими болезнями лёгких вследствие значительных компенсаторных резервов гипоксемия может длительное время не развиваться или присутствовать лишь в периоде обострения болезни. Показатели КЩС и газового состава капиллярной крови высоко коррелируют с таковыми артериальной крови, но при условии отсутствия выраженных нарушений микроциркуляции. Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови можно определить при помощи пульсоксиметрии с применением датчика, позволяющего оценить разницу в поглощении двух лучей красного цвета различной длиной волны в капиллярной крови. Комбинации показателей КОС и газового состава капиллярной и венозной крови, а также уровня сатурации по данным пульсоксиметрии бывает, как правило, достаточно для принятия клинического решения.

Пульсовая оксигемометрия — измерение насыщения кислородом артериальной крови (S02), используя поглощение света. Это безболезненный, относительно простой и достоверный метод измерения оксигенации. Устройство, состоящее из источника света и датчика, крепится на палец руки или ноги. Показатели сатурации артериальной крови кислородом выводятся на дисплей монитора. В норме S02
находится в пределах 92-95%.

Капнография. Мониторинг содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Наиболее часто используется у интубированных и находящихся на искусственной вентиляции пациентов.

Спирометрия позволяет определить жизненную емкость и экспираторный поток, плетизмография позволяет определить объем легких. Также можно определить ригидность, уступчивость и диффузионную способность, максимальное давление на вдохе и выдохе и максимальную спонтанную вентиляцию. Различают два основных типа функциональных нарушений легких: рестриктивный и обструктивный. Наиболее простыми, клинически полезными измерениями дыхательной функции являются жизненная емкость и экспираторная скорость потока, которые могут быть измерены спирометром. Спирометрия может быть проведена у большинства детей старше б лет. Даже у старших детей нельзя надеяться на выполнение маневра форсированного выдоха без тренировки с техникой, поэтому в интерпретации результатов должна проявляться большая осмотрительность. Прогнозируемые значения функции легких основываются на возрасте пациента. Экспираторная кривая поток-объем может быть очень информативной. Скорость потока при низких легочных объемах не зависит от усилий ребенка и отражает функционирование периферических дыхательных путей.

При рестриктивном типе нарушения объем легких может быть снижен за счет фиброза или вследствие деформации грудной клетки. Обструктивные заболевания характеризуются нарушением проходимости дыхательных путей вследствие астмы, муковисцидоза или бронхопульмональной дисплазии (БПД). Для диагностики астмы используются специальные тесты с оценкой функции легких до и после введения ацетилхолина, гистамина или после нагрузки. Ингаляционные провокационные пробы с метахолином или холодным сухим воздухом — это важное исследование в диагностике реактивных заболеваний дыхательных путей, но такие тесты требуют наличия более сложного оборудования и специальной экспертизы, и могут быть проведены только в специализированных отделениях.

Эти тесты неинвазивны, но для их проведения необходим контакт с ребенком, поэтому они могут быть выполнены у детей старше 5-6 лет. За последние 10 лет были получены определенные достижения в области функциональной диагностики у детей младшего возраста. В настоящее время методы функциональной оценки дыхания у детей становятся более стандартизованными и воспроизводимыми, и все шире применяются в клинической практике, а не только в качестве методов научного исследования.

Применяется метод бронхофонографии (БФГ), который позволяет визуализировать звуковые характеристики дыхания. Таким образом, БФГ позволяет диагностировать обструктивные нарушения легочной вентиляции. В детской пульмонологической практике это становится особенно важным у маленьких детей, которые не способны выполнять форсированные дыхательные маневры.

Пикфлоуметрия — это исследование определения максимальной скорости прохождения воздуха по бронхам на выдохе — пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пикфлоуметр — это прибор, предназначенный для оценки функции легких. Он позволяет определить максимальную скорость потока воздуха у детей старше 5 лет при форсированном выдохе. Обычно скорость потока снижается при обструкции дыхательных путей. Этот показатель используется для ежедневного мониторинга при астме и подборе доз противоастматических препаратов. К сожалению, эти показатели в большой степени зависят от усилия на выдохе, и отражают, главным образом, функцию крупных и средних бронхов. Таким образом, при нормальных показателях скорости потока в мелких бронхах может наблюдаться выраженное воспаление и обструкция. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает возможность определения обратимости бронхиальной обструкции, оценки тяжести течения заболевания, гиперреактивности бронхов, прогнозирования обострений астмы, оценки эффективности лечения. Важна оценка суточных колебаний ПСВ. Повышенная чувствительность к внешним раздражителям выражается также в большей вариабельности обструкции в течение дня — утренние показатели обычно ниже, чем вечерние. Признаком бронхиальной гиперреактивности является снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более чем на 20% («утренний провал»). Появления «провалов» указывает на гиперреактивность бронхов, что требует коррекции терапии. При адекватной терапии «утренние провалы» исчезают. Для нестабильной, неконтролируемой астмы характерны суточные колебания ПСВ более 30%.

Исследование функции легких также может быть использовано для определения обратимой обструкции дыхательных путей, характерной для астмы. Если врач предполагает у больного наличие бронхоспазма, а функциональное исследование не выявило значимых обструктивных нарушений, то проводят пробу с бронходилататорами, так как в случае скрытого бронхоспазма параметры бронхиальной проводимости после ингаляции повышаются. ФВД регистрируется до ингаляции бронходилататора и через 15-20 минут после нее. Проба считается положительной при увеличении 0ФВ1 не менее чем на 12% или при суммарном приросте М0С25, МОС50 и МОГ. 75 не менее, чем на 37%. У пациентов с результатами функциональных тестов, соответствующими обструктивной патологии, значительное улучшение функции легких после вдоха бронходилататоров отражает реактивное заболевание дыхательных путей. Эти исследования полезны не только для диагностики, но также для подбора терапии. Эндоскопические методы исследования дыхательных путей.

Бронхоскопия. При ней оценивается форма бронхов, правильность их деления, а также наличие, характер и протяженность воспалительного процесса слизистой бронхов.

Фибробронхоскопия позволяет обследовать носовые ходы, гортань и трахеобронхиальное дерево. При бронхоскопии исследуется структура дыхательных путей, берутся образцы для различных диагностических исследований. При соответствующем оборудовании и адекватной квалификации врача для детей любого возраста нет абсолютных противопоказаний к бронхоскопии. Фиброскопы применяются для большинства диагностических целей, тогда как ригидные бронхоскопы используются только для удаления инородных тел и большинства оперативных процедур. Биопсия слизистой дыхательных путей также возможна с помощью гибкого бронхоскопа. Бронхоскопия, сопровождающаяся бронхоальвеолярным лаважем, помогает в диагностике легочных инфекций у иммунокомпрометированных пациентов.

Микроволоконная оптика совершила переворот во всей торакальной медицине. Хотя гибкие бронхоскопы были разработаны для взрослых, под общей анестезией их можно использовать даже детям младшего возраста. Прямая визуализация дыхательных путей позволяет поставить диагноз врожденных или приобретенных аномалий дыхательных путей, выявить инородное тело или слизистую пробку. Слизистую пробку можно эффективно удалить путем лаважа; используя канал для отсоса в приборе; инородное тело легче удалить при помощи жесткого бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж используется для получения бронхиального секрета и дальнейшего микроскопического и культурального исследования. Трансбронхиальная биопсия и трансбронхиальная игольная аспирация чаще применяется у взрослых, чем у детей. Микроволоконная бронхоскопия также применяется при проведении селективной бронхографии и затрудненной эндотрахеальной интубации.

Торакоскопия (К) — визуализация плевральной полости с помощью эндоскопа.

Медиастиноскопия — метод исследования переднего средостения. Медиастиноскопия предназначена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов средостения, а при расширенном варианте — бронхопульмональных лимфатических узлов и легочной ткани. При медиастиноскопии можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верхней и средней, а иногда нижней трети пищевода.

Лечебно-диагностические процедуры при наличии плеврального выпота. Торакоцентез — это исследование, проводимое путем пункции грудной клетки и извлечения жидкости из плевральной полости.

Причиной появления плеврального выпота у детей может быть пневмония, злокачественные опухоли, туберкулез, сердечная недостаточность, гипопротеинемия или нарушение лимфатического дренажа. Жидкость из плевральной полости получают как для диагностических целей, так и для уменьшения респираторного дистресса. Полученную плевральную жидкость исследуют лабораторно (проводится бактериоскопия после окраски мазков по Грамму, посев на питательные среды для анаэробных и аэробных культур, определяют удельный вес, уровень глюкозы и белка, количество эритроцитов и лейкоцитов, рН и уровень лактатдегидрогеназы). На основании этих данных плевральную жидкость разделяют на транссудат и экссудат. При подозрении на злокачественное заболевание необходимо выполнить цитологическое исследование плевральной жидкости.

Потовая проба

Данный тест используется для диагностики муковисцидоза — определение уровня хлоридов и натрия в поте. Исследование выполняется в специальной лаборатории с помощью ионофореза пилокарпина по методике, описанной Гибсоном и Куком в 1959 г. Этот метод применим у детей раннего возраста; Пот собирается на предварительно взвешенной фильтровальной бумаге или марле в течение 30 минут, после чего определяется уровень хлоридов. Уровень хлоридов >60 мЭкв/л на образце, весом более 75 мг считается диагностически значимым для муковисцидоза, однако для подтверждения диагноза необходимо исследование повторить дважды. Уровень хлоридов от 40 до 60 иэкв/л является пограничным, и в этом случае тест следует повторить. Несмотря на точностиданного метода, известно много причин получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment