грузовые шины

БОЛЬНОЙ С КЛАПАННЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Posted by admin | Кардиология | Понедельник 5 ноября 2012 12:45

Протезы клапанов (ПК) сердца, вошедшие в клиническую практику в середине двадцатого столетия (первую имплантацию такого протеза осуществил в 1960 году американский кардиохирург А.М. Starr), коренным образом улучшили течение и прогноз заболевания у многих больных пороками сердца. Вместе с тем это создало и новые проблемы, так как наличие у больного клапанного протеза практически всегда сопряжено с риском различных, нередко крайне опасных осложнений, что требует от врача необходимых знаний по их надежной профилактике, своевременной диагностике и адекватной терапии. А число больных, имеющих ПК сердца, возрастает из года в год. Так, за последние 10 лет только в ИНВХ АМНУ им. В.К.Гусака имплантировано свыше 500 ПК сердца, а в странах Европы ежегодно выполняется около 50 тыс. операций протезирования клапанов.

В настоящее время применяются 2 основных вида клапанных протезов — механические и биологические, существенным образом отличающиеся друг от друга по многим параметрам, в частности, по гемодинамическим характеристикам, долговечности и тромбогенности.

Механические протезы. Механические протезы клапанов (устройства с жестким, чаще металлическим каркасом) делятся на шаровые (вентильные) (рис. 44), дисковые (шарнирные) (рис. 45) и двустворчатые (лепестковые). На сегодняшний день наиболее совершенным из них считается двустворчатый клапан (рис. 46).

Биологические протезы. Среди различных модификаций биологических протезов (рис. 47) в последние годы применяются в основном свиные (изготовляются из аортальных клапанов свиньи), комбинированные (клапан свиньи с жестким, полужестким или гибким каркасом) и человеческие (аллотрансплантаты), которые получают от внезапно умерших молодых лиц.

Долговечность. Основное преимущество механических протезов — их долговечность. Гарантийный срок работы таких клапанов всегда превышает 20-летний срок (описаны случаи их непрерывного функционирования до 30 лет и более).

В литературе есть лишь единичные наблюдения «досрочной» поломки таких клапанов — в основном это касается некоторых моделей дисковых протезов.

По сравнению с механическими долговечность биологических клапанов значительно меньше — нарушение их функции может наступать уже через 4-5 лет после имплантации, а спустя 15 лет дисфункция биопротезов определяется у каждого второго пациента.

Тромбогенность. Если долговечность и надежность считается основным достоинством механических протезов, то тромбогенность (способность к образованию внутрисердечных тромбов) — является их главным недостатком. Тромбогенность механических клапанов весьма зависит от места их расположения — она минимальна в аортальной позиции и максимальна в трикуспидальной (в связи с чем при замене трехстворчатого клапана применяют в основном биопротезы). Для предупреждения тромбообразования и тромбоэмболий больной с механическим клапанным протезом должен постоянно принимать непрямые антикоагулянты — варфарин, синкумар, фенилин или фепромарон. Контроль антикоагулянтной терапии осуществляют по величине протромбинового индекса (его снижают до 40-50%) или по уровню международного нормализационного отношения (МНО) — его поддерживают на цифрах 2,5 — 4,5.

Несмотря на постоянный прием антикоагулянтов, ежегодная частота тромбоэмболических осложнений у больных с механическими протезами клапанов достигает 3%. Особенно высокий риск тромбоэмболий в течение первого года после операции, а также у больных с выраженной дилатацией полостей сердца и фибрилляцией предсердий.

Результаты исследований последних лет показали, что добавление к непрямым антикоагулянтам небольших доз аспирина (70-100 мг в сут.) приводит к уменьшению частоты тромбоэмболий у больных с механическими протезами клапанов. Тромбогенность биологических протезов значительно ниже. В большинстве случаев необходимость в антикоагулянтной терапии больных с биопротезами отпадает через 2-3 месяца после операции (с момента эндотелизации пришивного кольца клапана).

Влияние на гемодинамику. Все клапанные протезы, и особенно механические, создают определенные препятствия (обструкцию) на пути кровотока. В наибольшей степени это касается шаровых протезов, в наименьшей двустворчатых. Дисковые клапаны по влиянию на кровоток занимают промежуточную позицию.

Среди биологических протезов наилучшими гемодинамическими характеристиками обладают аллотрансплантаты. Гемодинамические параметры биопротезов других типов сравнимы с характеристиками двустворчатых механических протезов.

Аускультативная картина. Закрытие механического клапана в норме всегда сопровождается громким звуком (щелчком, тоном закрытия). Открытие шарового протеза также вызывает щелчок — тон открытия (дисковые и двустворчатые клапаны обычно открываются бесшумно или с едва слышимым щелчком — тоном открытия). При наличии нормально функционирующих биологических протезов тоны сердца существенно не отличаются от естественных (иногда открытие биопротеза в митральной позиции сопровождается щелчком).

Так как протезы клапанов всех систем создают некоторое препятствие (обструкцию) кровотоку, то при наличии их в аортальной позиции обычно выслушивается систолический шум, а в митральной — диастолический (шумы изгнания). Появление на клапанных протезах регургитирующих шумов, как правило, указывает на их дисфункцию (исключение составляет дисковый протез в аортальной позиции, при котором и в норме может выслушиваться диастолический шум).

Нарушение функции. Дисфункция клапанного протеза может проявляться патологической обструкцией или регургитацией. Обструкция механического клапана развивается вследствие его тромбоза, разрастания соединительной ткани или появления вегетаций. Степень обструкции и темп ее развития могут быть самыми разными — от медленно нарастающей частичной, до внезапной и полной.

Усиление или появление шума изгнания, ослабление или исчезновение тона закрытия (открытия) клапана, появление или усугубление сердечной недостаточности, отек легких, кардиогенный шок и внезапная смерть — все это может быть проявлением обструкции механического протеза.

Регургитация на механическом клапане обычно носит параклапанный характер и формируется вследствие абсцесса клапанного кольца (при инфекционном эндокардите) или отрыва корпуса клапана (чаще это наблюдается у лиц, страдающих синдромом Марфана).

Клапанная регургитация у больных с биологическими протезами наблюдается реже и обычно связана с тромбозом или вегетацией. Клинические проявления такой регургитации могут быть также разными — от малосимптомных до драматических.

Дегенеративные изменения (фиброз, кальциноз) створок биологических клапанных протезов увеличивает их жесткость (что может вызвать стеноз), или приводит к разрывам, отрывам и перфорациям (что вызывает их недостаточность). Такие дегенеративные процессы особенно быстро развиваются у лиц молодого возраста, во время беременности при хронической почечной недостаточности, гиперкальциемии, в митральной позиции биопротеза. Дисфункция (как правило, недостаточность) биологического клапанного протеза может быть вызвана и другими причинами, в частности, ИЭ.

При дисфункции механических клапанов, обусловленных тромбозом, иногда эффективен тромболизис (введение стрептокиназы, алтеплазы или других тромболитиков), гепаринотерапия. В остальных случаях нарушения функции клапанов, как правило, требуется хирургическое вмешательство.

Инфекционный эндокардит у больных с клапанными протезами.

Частота ИЭ у больных с клапанными протезами варьирует от 0,5 до 5% в год. Особенно высок риск развития ИЭ в первые 2-3 года после операции. Выделяют ранний (до 2-х мес. после имплантации) ИЭ ПК, вызываемый преимущественно стафилококком, грамотрицательными палочками или грибами и поздний (спустя 2 мес. после операции) ИЭ, вызываемый обычно зеленящим стрептококком, энтерококком или (реже) — стафилококком. ИЭ может привести к дисфункции протеза (клапанной или параклапанной регургитации, обструкции, частичному или полному отрыву пришивного кольца) с тяжелыми гемодинамическими нарушениями. У больных с биологическими протезами вегетации локализуются обычно на створках клапана; при наличии механических протезов — вегетации располагаются в основном на пришивном кольце. Воспалительный процесс часто распространяется на околоклапанные структуры, вызывая абсцессы клапанного кольца, миокарда, корня аорты и т.д.

Несмотря на применение адекватной антибактериальной терапии, в большинстве случаев единственным способом спасения жизни таких больных является оперативное вмешательство с удалением инфицированного протеза и репротезированием.

Следует помнить, что во всех случаях вмешательств, вызывающих бактериемию, у больных с клапанными протезами необходимо обязательное проведение мероприятий по профилактике ИЭ.

Учитывая важность проблемы, рабочая группа Европейского общества кардиологов разработала «Рекомендации по предупреждению, диагностике и лечению инфекционного эндокардита» (2004 г.).

Согласно этим рекомендациям выделяют ранний ИЭ ПК, развившийся в первые 12 мес. после операции протезирования, и поздний ИЭ ПК — возникший позже.

В рекомендациях подчеркивается, что ИЭ ПК — чрезвычайно серьёзное заболевание, сопровождающееся высокой частотой осложнений и летальностью, особенно у лиц с эндокардитом в анамнезе, страдающих сахарным диабетом, почечной и тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV ФК по NYHA), с наличием двойного протезирования и недостаточным антикоагулянтным контролем.

Для профилактики раннего ИЭ ПК рекомендуется:

1.             Предоперационное лечение пациентов, имеющих назальное носительство S. аигеш.

2.             Введение больному антистафилококковых антибиотиков до и после удаления дренажей из грудной клетки (48 часов).

3.             Тщательный уход за внутривенными системами и мочевыми катетерами, их раннее удаление.

При профилактике позднего ИЭ ПК авторы рекомендаций подчёркивают важность:

1.             Соблюдения пациентом гигиены полости рта, своевременное лечение зубов под прикрытием профилактического приёма антибиотиков.

2.             Информирования пациентов о возможных ранних симптомах ИЭ ПК, немедленного обращения к врачу при наличии лихорадки (в первые 2-3 дня), опасности приема антибиотиков до посева крови на стерильность.

3.             Жёсткого ограничения внутривенных инфузий и ка-тетеризаций (их применение возможно только при абсолютной необходимости).

4. Профилактического использования антибиотиков:

а)            за 1 час до стоматологических, оральных, респираторных и пищеводных вмешательств (угроза стрептококковой инфекции) приём 2-3 г амоксициллина внутрь (при аллергии к пенициллину — 0,6 г клиндамицина, 0,5 г азитромицина или 0,5 г кларитромицина);

б)            за 30 мин до и спустя 6 часов после желудочно-кишечных и урогенитальных вмешательств (угроза эшерихиоза) внутривенно вводят 2,0 г ампициллина и 1,5 мг/кг (не более 120 мг) гентамицина.

в)            длительное профилактическое использование антибиотиков рекомендуется при вмешательствах с несомненным инфицированием тканей.

БОЛЬНОЙ С КЛАПАННЫМИ ПРОТЕЗАМИ

В случае развития ИЭ ПК авторы рекомендаций предлагают следующую тактику:

1)            При подозрении на ИЭ ПК пациент должен быть немедленно направлен к кардиохирургу.

2)            Несколько заборов крови (4-6) на стерильность следует провести до назначения антибиотиков.

3)            Диагноз ИЭ ПК базируется на положительной гемо-культуре и ЭхоКГ-признаках инфицирования протеза (наличие вегетаций, парапротезных абсцессов и/или парапротезных фистул). При этом подчёркивается, что проведение чреспищевод-ной ЭхоКГ является обязательным (большая чувствительность!).

Отрицательная гемокультура, сомнительные данные ЭхоКГ не исключают ИЭ ПК. В этих случаях необходимы повторные исследования.

4)            Введение антибиотиков при лечении ИЭ ПК должно быть внутривенным на протяжении 4-6 недель или, как минимум, в течение 2-3 недель после нормализации температуры тела (в рекомендациях Британского общества по антимикробной терапии у таких больных советуют использовать пенициллин в комбинации с гентамицином).

5)            Хирургическое лечение проводят при:

—              неэффективности медикаментозной терапии (наличие лихорадки, стабильно высокие показатели воспаления, нарастание ЭхоКГ изменений);

—              гемодинамически значимой параклапанной фистуле;

—              наличии длинных вегетаций, особенно при эмболических осложнениях.

6) Хирургическое вмешательство должно включать:

а)            удаление инфицированного протеза и обширную обработку клапанного кольца и абсцессов с удалением инфицированных и нежизнеспособных тканей;

б)            лабораторное исследование удаленных тканей для выявления возбудителя процесса;

в)            использование в качестве заплат перикарда, обладающего большей резистентностью к бактериальному воздействию, чем синтетические материалы;

г)             время выполнения хирургического лечения определяется индивидуально. После операции внутривенная терапия антибиотиками должна продолжаться не менее 6 недель (при грибковой этиологии эндокардита следует рассматривать вопрос о пожизненной антигрибковой терапии).

БОЛЬНОЙ С КЛАПАННЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Артериальные эмболии.

При отсутствии ИЭ «виновником» эмболии артерий большого круга кровообращения у больных с механическими протезами является тромб. В большинстве случаев причиной тромбоэмболии является недостаточная гипокоагуляция (неадекватная доза непрямого антикоагулянта или перерыв в его приеме). Лечебная тактика в таких случаях определяется индивидуально. Ее возможные направления следующие:

—              увеличение дозы принимаемого непрямого антикоагулянта (или временная его комбинация с гепарином);

—              добавление к антикоагулянтной терапии антиагреганта (аспирина, тиклопидина или клопидогреля);

—              проведение тромболизиса;

—              хирургическое удаление тромба.

Эмболии, связанные с ИЭ протеза, служат показанием к оперативному вмешательству.

Следует помнить, что причиной эмболии может быть не только протез или ИЭ — тромбы часто формируются при фибрилляции предсердий, дилатации полостей сердца, остром инфаркте миокарда и т.д.

Кровотечение у больных с клапанными протезами.

Одна из самых частых причин кровотечений у больных с клапанными протезами — гипокоагуляция, обусловленная приемом непрямых антикоагулянтов. В таких случаях дозу антикоагулянта уменьшают (либо прием препарата временно прекращают), а больному вводят витамин К (викасол) и свежезамороженную плазму. Кровотечение следует устранить максимально быстро с помощью активных методов (эндоскопическое, эндоваскулярное хирургическое вмешательство), после чего терапия антикоагулянтами возобновляется (в противном случае больному с механическим клапанным протезом угрожает высокий риск тромбоэмболических осложнений).

Гемолитическая анемия. Гемолитическая анемия иногда возникает у больных с механическими протезами аортального клапана. Крайне редко она наблюдается у лиц с механическими протезами митрального клапана, у больных с биологическими протезами. Несмотря на то, что генез такой анемии не совсем ясен, тем не менее считается, что гемолиз связан с механической травмой эритроцитов или околоклапанной регургитацией. При исследовании периферической крови таких больных находят шизоциты и другие фрагменты эритроцитов.

Лечение в этих случаях направлено на замену клапана (современные модели механических и тем более биологических клапанных протезов не вызывают значительной травматизации эритроцитов) или устранение его дисфункции (околоклапанной регургитации).

Хирургические вмешательства. У больных с механическими протезами за 2-3 суток до хирургического вмешательства, при котором возможна большая кровопотеря, отменяют непрямые антикоагулянты и за сутки (или несколько раньше) до операции назначают гепарин (обычно внутривенно). Введение гепарина прекращают за несколько часов (примерно за 6 ч) до операции, вместо чего больному назначают низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), введение которого продолжают и в послеоперационный период до возобновления антикоагулянт-ной терапии. В зависимости от ситуации, лечение гепарином и непрямым антикоагулянтом (наиболее изученным из них является варфарин) начинают спустя 36-48 ч после операции, как только протромбиновый индекс снижается до 40-50% (или показатель МНО достигает уровня — 2,5-3,5) гепарин отменяют.

Беременность и роды у больных с клапанными протезами.

Проблема беременности и родов у женщин с клапанными протезами является весьма сложной. Ее положительное решение допустимо при соблюдении ряда условий, в частности при наличии у больной:

—              одноклапанного протеза;

—              синусового ритма;

—              минимальной СН (не выше первой стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Г.Ф. Ланга или II ФК по NYHA);

—              желания безукоризненного выполнения врачебных рекомендаций.

Во всех случаях врач должен заранее предупредить больную и ее родственников о предстоящем серьезном риске.

В связи с тем, что непрямые антикоагулянты проникают через плацентарный барьер и способны вызывать у плода тяжелые осложнения (поражение органов зрения, дыхания, центральной и периферической нервной системы и т. д.), их отменяют еще до наступления беременности и в первом ее триместре не применяют. Вместо них больной назначается гепарин, поддерживая частичное тромбированное время (ЧТВ) или время свертывания крови примерно в 2 раза выше исходного.

Во втором и третьем триместрах беременности возможен переход на непрямой антикоагулянт (если есть возможность, то лучше использовать наиболее изученный препарат этой группы — варфарин). В период перехода на варфарин его применяют вместе с гепарином (3-5 суток, пока протромбиновый индекс не снизится до 40-50% или МНО не достигнет уровня 2,5-3,5).

Лечение непрямым антикоагулянтом заканчивают на 3537 неделе беременности и вновь переходят на гепарин, который отменяют перед началом родовой деятельности. Через 2-4 часа после родов возобновляют лечение гепарином, а спустя сутки-двое — непрямым антикоагулянтом. Варфарин, который не проникает в молоко матери, можно применять и в периоде лактации.

Следует помнить что антиагреганты (аспирин) могут вызывать у плода различные пороки развития, в связи с чем у беременных их не применяют.

Для профилактики ИЭ за час до и через 8 часов после родов внутривенно или внутримышечно пациентке с клапанным протезом вводят 2 г ампициллина в сочетании с 80 мг гентамицина (вместо ампициллина можно внутривенно ввести 1 г ванкомицина).

Помимо акушера-гинеколога во время беременности, родов и послеродовом периоде такая больная должна наблюдаться опытным кардиологом и, если возникает необходимость, периодически осматриваться кардиохирургом.

Эхокардиография. Метод имеет важное значение в наблюдении пациента с клапанным протезом. Так, эхокардиография в М-(одномерном) и В-(двумерном) режимах дают возможность не только определить тип протеза, но и оценить его функциональные и структурные особенности, выявить клапанные вегетации или тромбы. С помощью допплеровского исследования оценивается тяжесть стеноза, возникшего из-за тромбоза клапана, образования вегетаций или разрастание соединительной ткани (по трансклапанному градиенту давления). Импульсный допплер-режим и цветное картирование выявляют не только клапанную регургитацию, но и уточняет ее механизм. Наиболее точную информацию о функциональном состоянии протеза клапана дает чреспищеводная эхокардиография, определяющая структуры размером до миллиметра. При стабильном состоянии больного с клапанным протезом эхокардиографическое исследование проводят по крайней мере ежегодно, при дестабилизации — по мере необходимости.

Рентгенография у больных с клапанными протезами.

С помощью рентгенографии можно определить тип клапанного протеза, а при определенных условиях и его функциональное состояние (по характеру движения клапанного шара, диска, створок, корпуса и т. д.).

Лабораторные данные. Не менее важное значение при наблюдении больных с клапанными протезами имеют лабораторные показатели. Если такой больной постоянно принимает непрямые антикоагулянты, то не реже одного раза в неделю (а в начале терапии — 2-3 раза в неделю) у него контролируют протромбиновый индекс (он должен быть в пределах 40-50%) или МНО (оно удерживается на уровне 2,5-4,5).

БОЛЬНОЙ С КЛАПАННЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Контроль лечения гепарином ведут по времени свертывания крови или частичному тромбированному времени — ЧТВ (они должны быть ниже в 2 раза по сравнению с исходной). Кроме того, для своевременного выявления передозировки антикоагулянтов (по появлению микрогематурии) необходимы регулярные исследования мочи.

Для диагностики других осложнений у больных с клапанными протезами исследуют периферическую кровь (анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы может быть признаком инфекционного эндокардита), уровень билирубина крови (повышение непрямого билирубина нередко связано с травматизацией протезом эритроцитов).

Выбор протеза. Два фактора в основном определяют выбор клапанного протеза: возраст больного и возможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии. Так, молодым и лицам среднего возраста при отсутствии противопоказаний к постоянной антикоагулянтной терапии обычно имплантируют механические клапаны. В остальных случаях рекомендуется вживление биологических клапанных протезов.

Диспансерное наблюдение. Наблюдение больного с клапанным протезом в поликлинических условиях предусматривает:

—              осуществление мероприятий по профилактике ИЭ и ревматизма;

—              соответствующее лабораторное и инструментальное обследование;

—              адекватное медикаментозное лечение;

—              регулярные (не менее 1 раза в полугодие при стабильном состоянии больного) врачебные осмотры.

В процессе диспансерного наблюдения больной должен постоянно информироваться о ранних признаках осложнений, связанных с клапанным протезом, возможных последствиях нарушения врачебных рекомендаций по приему антикоагулянтов. В этом плане весьма полезно более частое общение врача и больного, в частности по телефону.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment