Анамнез

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

Обследование больного необходимо начинать со сбора полного анамнеза, который включает в себя анамнез жизни и анамнез заболевания, а также основные специфические жалобы. Заболевания органов дыхания могут быть спровоцированы факторами окружающей среды, такими как колебания температуры, вредными веществами (сигаретный дым, городской смог, закись азота). При обследовании пациента с респираторными жалобами также необходимо выяснить жилищно-бытовые условия. Сюда входит тип отопительной системы, наличие кондиционера, соседство с причинно-значимыми аллергенами, наличие домашних животных. Следует выяснить тип постельного белья и наличие мягкой мебели и мягких игрушек в квартире. Важно отметить наличие или отсутствие волокон животного или растительного происхождения в перьевых подушках и мягкой мебели, а также систему очистки, фильтрации, кондиционирования или увлажнения воздуха.

Большой объем информации может быть получен при наблюдении за ребенком во время сбора анамнеза. Врач обязательно должен расспросить самого ребенка, так как дети с 3-4-х летнего возраста часто не дают родителям информацию, которая может быть важна для клинициста, (например, «на прошлой неделе я подавился арахисом», «при беге мне было трудно дышать»). Некоторые признаки или симптомы заболевания дыхательных путей у детей преимущественно проявляются во время сна, и поэтому врач должен спросить об этом.

Легочные симптомы часто вызываются провоцирующими факторами. У детей с астмой важным провоцирующим фактором возникновения кашля и одышки могут являться физические упражнения, эмоциональное возбуждение, изменение климата, экспозиция холодного или сухого воздуха, контакт с аллергеном. Смех также может провоцировать кашель или одышку. Иногда причиной развития респираторных симптомов во время еды может быть аспирация инородным телом или гастроэзофагеальный рефлюкс, дисфагия или бронхопищеводный свищ.

Особенности эпидемиологической обстановки также являются важными диагностическими критериями. При подозрении на нетипичную инфекцию следует расспросить о недавних путешествиях в экзотические страны, о возможности контакта с животными и потенциальными факторами риска ВИЧ инфекции у ребенка или родителей.

Сбор анамнеза следует начинать с особенностей течения беременности и родов, динамики роста и веса. Необходимо спросить о применяемых в настоящее время медикаментах и наличии лекарственной аллергии.

Наследственный анамнез может помочь выявить заболевания дыхательной системы, имеющие наследственную предрасположенность. Это наследственные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, такие как муковисцидоз и дефицит о-антитрипсина, а также различные иммунодефицитные состояния, хроническая гранулематозная болезнь, которые сопровождаются серьезными легочными осложнениями.

Важные аспекты социального анамнеза включают в себя образование и успеваемость в школе. Состав семьи, профессия родителей, взаимоотношения в семье, материальная обеспеченность семьи также являются важными факторами.

По окончании сбора анамнеза выполняется осмотр и последовательное описание органов и систем.

Из соображений экономии времени сбор анамнеза может выполняться во время проведения физикального осмотра. Физикальный осмотр

Общий осмотр является одним из наиболее важных, но зачастую пренебрегаемых аспектов физикального осмотра из-за стремления провести врачом осмотр только заинтересованных органов и систем. Следует оценить общее состояние здоровья ребенка, внимательно осмотреть на предмет наличия цианоза, бледности и учащенного дыхания. Важно оценить физическое развитие по центильной шкале, измерив рост и вес ребенка. Наиболее тяжелые легочные заболевания, такие как муковисцидоз, сопровождаются задержкой роста, что также можно выявить при общем осмотре.

Очень важным физическим признаком, на наличие или отсутствие которого необходимо обращать внимание, является утолщение ногтевых фаланг. Симптом проявляется в виде утолщения кончиков пальцев за счет разрастания или отека соединительной ткани под основанием ногтя. Это выявляется при визуальном осмотре или пальпации.

Тщательный осмотр позволяет выявить многие признаки, особенно у детей младшего возраста. Врачу надо помнить, что дети во время длительного осмотра могут утомляться. Необходимо определить частоту дыхания ребенка, ритм и дыхательное усилие. Частота дыхания является важным показателем респираторного статуса. Любые факторы, ухудшающие механику дыхания, могут приводить к одышке. Так как тревога или волнение могут увеличить частоту дыхания, то исследование дыхания в покое является наиболее достоверным. Значительное увеличение частоты дыхания наблюдается у детей при снижении эластичности дыхательных путей, при лихорадке, анемии и метаболическом ацидозе.

С возрастом частота дыхания во сне постепенно снижается и достигает уровня взрослого человека -10-15 в минуту.

Колебания ритма дыхания наблюдаются в норме у детей до 3 месяцев, когда респираторные паузы могут доходить до 10 секунд. У детей с застойной сердечной недостаточностью или с повышением внутричерепного давления может наблюдаться циклическое увеличение и уменьшение дыхательного объема, чередующееся с периодами апноэ, так называемое дыхание Чейн-Стокса.

Для того, чтобы избежать появления страха у ребенка, врач должен порекомендовать матери держать ребенка на своих коленях во время осмотра. Для определения частоты, характера и глубины дыхания ребенок должен сидеть тихо и не плакать. Одежда должна быть удалена с верхней половины тела ребенка, так чтобы грудная клетка могла быть тщательно исследована.

Необходимо также учитывать характер, глубину и степень дыхательного усилия. Гиперпноз (увеличение глубины дыхания) может развиваться при лихорадке, ацидозе, отравлении, заболеваниях легких или при сильном беспокойстве (синдром гипервентиляции, приступ страха). Гиперпноз без признаков респираторного дистресса заставляет предположить внелегочную причину (ацидоз, лихорадка, отравление, эмоциональное возбуждение, психоз).

Возникновение затрудненного дыхания должно насторожить врача относительно легочной патологии. Затруднение дыхания проявляется увеличением частоты дыхания, раздуванием крыльев носа, включением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, например грудино-ключично-сосцевидных мышц, втяжением уступчивых мест грудной клетки — межреберных промежутков, надключичного и диафрагмального пространства. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания указывает на респираторный дистресс, который может быть вызван повышенной резистентностью дыхательных путей при астме или уменьшением эластичности легких при интерстициальном фиброзе. При увеличении одышки вследствие обструкции дыхательных путей или снижения легочной растяжимости внутригрудное давление может стать более отрицательным, в связи с чем может отмечаться втяжение уступчивых мест грудной клетки. Увеличение инспираторной одышки приводит к раздуванию крыльев носа. «Хрюканье» (усиленный выдох через частично закрытую голосовую щель) может свидетельствовать о гипоксии, ателектазе, пневмонии или отеке легких. Важным моментом является визуальная оценка экскурсии грудной клетки. В норме отмечается равномерность участия в акте дыхания обеих ее половин, движение грудной клетки и передней стенки живота на вдохе направлено кнаружи. Движение грудной клетки внутрь во время вдоха характерно для парадоксального дыхания. Это наблюдается при потере ригидности грудной клетки, например у детей с параличом межреберных мышц при поражении спинного мозга. Этот феномен может наблюдаться у здоровых детей до 1 года с очень податливой грудной клеткой. Парадоксальное дыхание также может наблюдаться у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей. У детей с нарушением дыхания нередко можно обнаружить втяжение нижней латеральной части грудной клетки при вдохе, что, в конце концов, приводит к образованию вдавления, называемого Гарриссоновой бороздой. Иногда ее можно обнаружить у детей с астмой. Также необходимо обращать внимание на наличие врожденных аномалий и микроаномалий.

Дыхательные шумы заслуживают тщательного исследования. Стридор, обычно слышимый на вдохе, является грубым звуком, который исходит из верхних дыхательных путей и вызывается частичной обструкцией верхних дыхательных путей. Если стридор сопровождается признаками респираторного дистресса, требуется немедленное вмешательство. Стридор может быть хроническим или врожденным. В случаях присоединения респираторной инфекции он приобретает большую клиническую значимость. Свистящее дыхание вызывается частичной обструкцией нижних дыхательных путей и выслушивается на выдохе. Свист может быть грубым и низкочастотным (обычно из крупных дыхательных путей) или высокочастотным музыкальным (из мелких периферических дыхательных путей). Обструкция, приводящая к сужению просвета бронхов и сопровождаемая свистом, может быть вызвана скоплением секрета в дыхательных путях, утолщением стенок бронхов из-за воспалительного отека и их инфильтрации, а также явлениями бронхоспазма. Пальпация

Пальпацию шеи и грудной клетки, как правило, начинают с лимфатических узлов, затем исследуют трахею, которую осматривают с целью выявления образований и ямочек по срединной линии или рудиментарных элементов. Небольшое отклонение трахеи вправо является вариантом нормы. Оно обусловлено прохождением нисходящей дуги аорты слева. Выраженное отклонение в какую-либо сторону может указывать на ателектаз с той же стороны или на перерастяжение с противоположной стороны при пневмотораксе. При пневмонии нарушение крово- и лимфообращения может проявляться утолщением кожной складки на стороне воспаления. При пальпации можно уловить усиление голосового дрожание на стороне уплотнения легочной ткани при пневмонии, его ослабление при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости, а также ощутить шум трения плевры при сухом плеврите.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment