Ультразвуковое исследование (УЗИ). Компьютерная томография

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Воскресенье 20 марта 2011 7:50

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

В последние двадцать лет УЗИ высокого разрешения в режиме реального времени всегда используется в рамках диагностического алгоритма при острой боле в животе. Надёжное выявление небольшого количества жидкости в брюшной полости, типичного для таких заболеваний, как перфоративная язва, острый холецистит, острый аппендицит, странгуляция кишечника и разрыв кисты яичника, безусловно, помогает врачу при оценке тяжести симптомов у конкретного больного. Более того, сообщения о точности ультразвукового исследования при выявлении специфических состояний, например острого холецистита и аппендицита, впечатляют. Наличие свободной жидкости, жёлчных камней, утолщения стенки жёлчного пузыря и положительный симптом Мерфи при УЗИ — надёжные признаки острого холецистита. Это позволило УЗИ с успехом заменить все другие исследования, например, сцинтиграфию. УЗИ стало исследованием первого ряда при острых заболеваниях жёлчных путей, с чувствительностью более 95% при выявлении острого холецистита. Приблизительно у 25% больных, госпитализируемых с подозрением на острый холецистит, в последующем устанавливают другой диагноз, не связанный с патологией жёлчных путей. Тенденция к выполнению ранней холе- цистэктомии при остром холецистите, возникшая во времена открытых операций, сохраняется неизменной и в наши годы господства лапароскопических вмешательств. Поэтому так важно раннее установление точного диагноза. При подозрении на острую патологию жёлчных путей обычно проводят обследование. Изменения функциональных проб печени (полезных второстепенных методов диагностики) указывают на наличие желчнокаменной болезни как первопричины развившегося состояния. Дискриминантный анализ больных, поступающих с подозрением на острую патологию жёлчных путей, показал, что изменения функциональных проб печени и лихорадка — наиболее надёжные признаки заболевания. Следовательно, в большинстве таких случаев (если не во всех) необходимо провести УЗИ.


Роль УЗИ в диагностике острого аппендицита менее ясна, чем при выявлении острой билиарной патологии. Группа рентгенологов и хирургов из Нидерландов исследовала применимость УЗИ в диагностике острого аппендицита. Эта работа показала, что остро воспалённый неперфорированный червеобразный отросток можно обнаружить при УЗИ с чувствительностью 81% и специфичностью 100%. Поскольку диагноз основан на визуализации несжимаемого вздутого червеобразного отростка, чувствительность УЗИ при выявлении перфоративного аппендицита гораздо ниже (29%). С того времени и другие исследования подтвердили высокую чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике острого аппендицита. Без сомнения, в последние годы УЗИ применяют в этой области все чаще. Если использовать балльную систему при установлении клинического диагноза и оценке ультразвуковых находок, то оказывается, что ультразвуковые критерии повышают точность диагностики острого аппендицита. Ясно, что не следует проводить УЗИ всем подряд при подозрении на острый аппендицит, но если диагноз сомнителен, особенно у женщин, основания для УЗИ будут весомыми, поскольку при этом могут быть выявлены многие альтернативные заболевания.

По мере того, как хирурги стали лучше интерпретировать результаты УЗИ, введение в повседневную практику самостоятельного выполнения ими УЗИ в неотложных условиях — лишь вопрос времени. Сначала сообщения на эту тему были противоречивыми. Некоторые центры доказывали, что УЗИ, назначаемое всем пациентам, не имеет особой ценности, тогда как другие находили его полезным. Так или иначе, было решено, что практикующие хирурги могут проводить УЗИ с той же степенью достоверности, что и начинающие радиологи. Требует разрешения другой вопрос: что лучше — экстренное проведение УЗИ начинающими докторами всем пациентам, поступающим с «острым животом», или избирательное выполнение исследования опытным специалистом спустя какое-то время наблюдения пациента? Пока ответа на этот вопрос нет, сохранится современная практика выборочного проведения УЗИ старшим персоналом с обоснованием исследования клиническими находками.

Иные особенности имеет проведение ултьтразвукового исследования при таких причинах «острого живота», как аневризма брюшной аорты, заболевания мочевыводящих путей и острая гинекологическая патология. УЗИ имеет значение в установлении диагноза странгуляционной тонкокишечной непроходимости: выявляют расширенные, неперистальтирующие петли кишечника в сочетании со свободной жидкостью в брюшной полости (предварительное сообщение и более развёрнутое исследование той же группы). Конечно же УЗИ может быть полезно при выявлении острых поражений брюшной стенки, таких как гематома влагалища прямой мышцы живота, и позволяет отличить их от заболеваний внутренних органов. Как будет детально описано в главе 13, УЗИ играет роль в экстренном обследовании больных с закрытой травмой живота.

Компьютерная томография

Трудно определить место компьютерной томографии в экстренном обследовании больных с «острым животом». Ранее обсуждалась её роль в оценке тяжести острого дивертикулита. Кроме того, ее можно применять для выявления различных скоплений жидкости в брюшной полости, возникающих при других заболеваниях. Попытки улучшить диагностику острого аппендицита, используя КТ, дали впечатляющие результаты. Была достигнута диагностическая точность 98%. При обследовании 100 больных с подозрением на острый аппендицит этот диагноз был подтверждён у 53 человек. Однако, даже если не обращать внимания на стоимость и доступность исследования, следует помнить, что подобные ей методики должны дополнять, а не заменять клинический осмотр. Рандомизированное исследование, проведённое в Кембридже и посвященное эффекту ранней КТ (в пределах 24 ч с момента госпитализации больных с острой болью в животе), продемонстрировало значительное снижение пропущенных тяжёлых диагнозов.

Конечно, сейчас в защиту КТ как рутинного использования первого ряда выступит очень мало стационаров (если такие найдутся). Значение КТ не подвергается сомнению только при травмах живота и, возможно, при остром панкреатите.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment