Контрастная рентгенография

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Воскресенье 13 марта 2011 1:42

Хотя рентгеноконтрастные исследования применяют в течение многих лет, их диагностическую значимость при «остром животе» до последнего времени оценивали неверно. В результате такие исследования назначали ошибочно или не по показаниям. Исключение составляла лишь внутривенная урография при обследовании больных с почечной коликой. В течение многих лет считали, что рентгеноконтрастные исследования ЖКТ можно использовать для дифференциальной диагностики механической кишечной непроходимости и послеоперационного пареза кишечника. Их значимость при оценке других острых заболеваний ЖКТ в настоящее время признана большинством врачей.

Перфоративная пептическая язва

Хотя обзорная рентгенография грудной клетки в положении больного стоя и признана наиболее подходящим исследованием первого ряда при подозрении на перфоративную язву, примерно у 50% больных свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме не выявляют. В этом случае перед неотложным хирургом возникает выбор: (I) пересмотреть диагноз, например, в пользу острого панкреатита, (И) перейти к лапаротомии, основываясь только на клинических находках, или (III) провести исследование с водорастворимым контрастом — в особенности при значительных сомнениях в диагнозе. Это исследование подтвердит или исключит перфорацию (рис. 5-1), однако не сможет выявить прикрытую перфорацию. Дополнив обследование УЗИ  (как это обсуждалось выше) ИЛИ даже КТ, можно выявить свободный газ или жидкость в брюшной полости даже в случае спонтанного закрытия перфоративного отверстия. В последнее время стало ясно, что многих больных с прободными язвами можно лечить без операции. Учитывая эти факты, обследующий хирург имеет достаточно времени для проведения интенсивной терапии и попыток подтвердить или исключить диагноз, прежде чем поспешит направить больного в операционную. Больным, которым можно провести лечение прободной язвы без операции, проводят рентгенографию после приёма контраста внутрь для подтверждения спонтанного закрытия перфорации.

Тонкокишечная непроходимость

Операции при тонкокишечной непроходимости выполняют по двум причинам. Первая причина — неэффективность консервативного ведения больного, вторая — подозрение на странгуляцию кишки. Хотя обзорные рентгенограммы живота и выявляют признаки тонкокишечной непроходимости, они не позволяют дифференцировать странгуляционную непроходимость от других видов непроходимости кишечника. Критерии, на основании которых следует заподозрить странгуляцию кишки, хорошо известны: метеоризм, лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. Однако даже если этот диагноз заподозрен, изменения, обнаруженные при операции, нередко оказываются необратимыми, что приводит к необходимости выполнять резекцию кишечника. Некоторые исследователи заинтересовались иными методами диагностики, такими как компьютеризированное прогнозирование и сывороточные маркёры (концентрации фосфата и лактата), чтобы выявлять и оперировать больных на ранних стадиях странгуляции. К сожалению, все эти методы не оказались надёжными. Так же как и в других областях неотложной хирургии живота, УЗ И может подтвердить диагноз кишечной непроходимости, однако проблема выявления ранних ишемических изменений при тонкокишечной непроходимости остаётся далёкой от решения.

Контрастная рентгенография

Многие центры оценивали роль исследований с водорастворимым контрастом в установлении диагноза у больных с тонкокишечной непроходимостью. Исследователи исходили из того, что раннее выявление больных с непроходимостью, неразрешимой по своей сути консервативным путём, приведёт к срочному выполнению необходимой операции без потерь времени на ожидание эффекта сифонных клизм и прочих мер. В результате должно было уменьшиться количество больных с некрозом кишечника. Оказалось, что рентгеноконтрастное исследование повышает точность диагностики непроходимости тонкой кишки и позволяет получить ценную клиническую информацию более чем у трёх четвертей больных. Тем не менее её влияние на решение тактических вопросов остаётся неустановленным. Остаётся лишь согласиться с тем, что если контраст не достигнет слепой кишки за 4 ч и тем более за 12 ч, можно с уверенностью констатировать, что операция необходима, и как можно скорее (рис. 5-2). Отсюда следует, что в некоторых случаях контрастные исследования помогут хирургу сделать выбор между консервативным лечением и лапаротомией, особенно если вероятная причина кишечной непроходимости — спаечная болезнь.

Непроходимость толстой кишки

Контрастная рентгенография

Контрастная рентгенография

Алгоритм ведения больных с толстокишечной непроходимостью в настоящее время чётко установлен. Он исходит из признанного факта о том, что обзорная рентгенография не позволяет дифференцировать механическую кишечную непроходимость от псевдообструкции (рис. 5-3 а, б). Было решено, что всем больным с подозрением на толстокишечную обструкцию перед лапаротомией следует выполнять ирригоскопию (рис. 5-3 в, г). Без сомнения, это оказалось наиболее важным фактором в уменьшении количества ненужных операций по поводу псевдообструкций и связанной с ними летальности. Функциональная непроходимость была выявлена ещё в 1896 г. и первоначально названа «спастическим илеусом». Позже возник более точный термин «псевдообструк», принятый сегодня. Больные с острой толстокишечной псевдообструкцией поступают с теми же анамнестическими и клиническими данными, что и пациенты с механической непроходимостью- Хотя факторы, считающиеся причиной псевдообструкции (дегидратация, электролитный дисбаланс, операции на органах таза и позвоночнике, кислотно- щелочные нарушения и т.п.), могут подсказать врачу верный диагноз, его необходимо подтвердить инструментальным путём. Поскольку лечение псевдообструкции консервативное, а механической толстокишечной непроходимости — почти всегда оперативное, точная диагностика жизненно необходима.

При многолетней практике получены данные в пользу рутинного проведения ирригоскопии с водорастворимым контрастом всем больным с клиническими и рентгенологическими признаками непроходимости толстой кишки.

Острый дивертикулит

Большинство больных, поступающих с признаками острого дивертикулита, можно лечить консервативно, за исключением тех, у кого вследствие перфорации развивается перитонит. Хотя данные УЗИ в опытных руках и позволяют выявить утолщённый сегмент толстой кишки и (возможно) скопление жидкости возле него, но во всех случаях исследованию будет мешать вздутие кишечника. Поэтому достаточно большое количество жидкости может остаться незамеченным. По этой причине врачи пытались применить другие способы диагностики, например, рентгенографию с водорастворимым контрастом и КТ. Первая позволяет выявить вытекание жидкости из просвета кишки, а вторая — её скопление. Результаты обоих исследований могут помочь хирургу, принимающему решение о необходимости операции, даже если окончательное заключение должно базироваться в большей мере на клинических, чем на рентгенологических критериях. В целом КТ не более специфична, чем ирригоскопия, однако даёт ориентиры для чрескожного дренирования, если будет найден затёк жидкости.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment