Исследование брюшной полости у больного с «острым животом»
Исследование брюшной полости у больного с «острым животом»
Хирург, оценивающий больного с «острым животом», всегда хочет в точности знать, что именно происходит у него в брюшной полости. Многие годы успешно применяли лапароцентез с использованием специальной иглы, позволявший выявить перфорацию кишечника, его инфаркт и перитонит (при которых аспирируют мутную, плохо пахнущую жидкость). В последующем хирурги пытались проводить количественную оценку подобных находок, используя как перитонеальный лаваж, так и цитологическое исследование аспирата, полученного из тонкого катетера.
Стандартный перитонеальный лаваж проводят по «открытой» методике, он позволяет получить жидкость для подсчёта концентрации лейкоцитов, амилазы, бактерий и выявления жёлчи. Обзор литературы демонстрирует впечатляющие результаты: в среднем диагностическая точность метода составляет 93%, частота ложно положительных результатов — 1,6%, ложноотрицательных — 1%.
Цитологическое исследование аспирата из тонкого катетера
Такое исследование перитонеальной жидкости было впервые внедрено Ричардом Стюардом из Веллингтона, Новая Зеландия. Оно проще, чем перитонеальный лаваж, но даёт настолько же точные результаты. Для этого исследования под местной анестезией в брюшную полость проводят венозный катетер. Через него вставляют тонкий катетер для пупочной вены. Перитонеальную жидкость аспирируют, делают мазок на предметном стекле и окрашивают его. Под оптическим микроскопом подсчитывают процент нейтрофпадв. Их количество более 50% предполагает значительный воспалительный процесс в брюшной полости, но конечно же не позволяет выявить его причину. Процедуру можно выполнить у постели больного и даже в приёмном покое — для неотложных пациентов. Доказано: ест ее применять ко всем поступившим с острой болью в животе, она значительно облегчает решение тактических вопросов. То же самое касается пациентов с подозрением на острый аппендицит. По сообщениям, чувствительность и специфичность метода составляют 91 и 94% соответственно.
Первые сообщения о применении лапароскопии для исследования причины острой абдоминальной боли относят к 1978 г. Тогда Шугарбейкер и его коллеги выполнили лапароскопию до лапаротомии в группе больных, в отношении которых не было ясности — выполнять им операцию или нет [116]. Авторы сообщили, что после лапароскопии 18 больным была отменена ненужная лапаротомия, в то время как 6 больным из 27 оперированных без предварительной лапароскопии операцию сделали зря. После этого лапароскопией заинтересовались и другие отделения неотложной хирургии. Вообще лапароскопию начали использовать ещё в 1902 г. — в основном гинекологи, а также хирурги- гастроэнтерологи, применявшие лапароскопию для диагностики заболеваний печени, объёмных образований в брюшной полости и опухолей.
Многие исследования продемонстрировали, что лапароскопия значительно облегчает принятие хирургических решений в отношении больных с острыми болями в животе, особенно при сомнениях в необходимости операции. В ситуациях с подозрением на аппендицит аргументы в пользу лапароскопии увеличиваются. В работе, проведённой в Лондонском госпитале Святой Марии, сообщают об исследовании, охватившем 90 больных, у которых подозревали острый аппендицит. Врачи были уверены в необходимости операции в отношении 50 из этих пациентов, а 40 остальных с неясным диагнозом решили подвергнуть лапароскопии (тем самым врачи выбрали тактику «посмотрим—увидим» вместо тактики «подождём—увидим»). Частота ошибок в группе 50 больных, оперированных сразу же, составила 22%. Во второй группе, состоящей из 40 пациентов, после первоначальной лапароскопии врачи «отсеяли» больных с нормальным червеобразным отростком, и в результате процент ошибок здесь не превышал 8%. В гипотетической ситуации — без лапароскопии — общее количество ненужных аппендэктомий в этой серии составило бы 25/90 с частотой ошибок в отношении женщин (19/49, 39%), в отношении мужчин (6/41, 15%). Эти данные — сильный аргумент в поддержку точки зрения, что всем женщинам с подозрением на аппендицит следует проводить лапароскопию перед аппендэктомией. Недавнее рандомизированнное исследование, сравнивающее раннюю лапароскопию и выжидательную тактику применительно к больным, госпитализированным с НСАБ, недвусмысленно поддержало использование ранней лапароскопии в связи с её высокой диагностической точностью и последующим улучшением качества жизни (которое оценивали через 6 мес после выписки из стационара).
Как было упомянуто выше, более 13% всех женщин, госпитализируемых в хирургическое отделение с острой абдоминальной болью, имеют гинекологические заболевания, что можно выявить лишь с помощью лапароскопии. Известно, что частота осложнений при удалении нормального червеобразного отростка составляет около 17—21% (разброс величин зависит от заболевания, симулировавшего аппендицит). Поэтому больше нельзя мириться с распространённостью ненужных аппендэктомий, достигающей 20%. Конечно же остаётся вопрос: что делать, если при лапароскопии обнаружен нормальный червеобразный отросток и не найдено причины, объясняющей симптоматику больного? Некоторые хирурги могут сказать, что в этом случае надо удалить червеобразный отросток либо путём обычной открытой аппендэктомий, либо лапароскопически. Они обосновывают свою тактику тем, что при гистологическом исследовании внешне нормального аппендикса нередко выявляют воспаление слизистой оболочки. Кроме того, есть работы, доказывающие, что даже в гистологически нормальном червеобразном отростке можно найти воспалительные изменения, применив более чувствительные анализы. Исследователи попытались чётко оценить способность лапароскопии различить нормальный и воспалённый аппендикс и обнаружили, что чувствительность метода составляет 100%, а специфичность — 85%, но только в том случае, если отросток с изолированным воспалением слизистой оболочки расценивать как нормальный. Если же аппендикс с воспалением слизистой оболочки считать поражённым, чувствительность метода падает до 92%, но специфичность остаётся той же — 85% [124]. Значимость воспаления слизистой оболочки нормального в остальном отростка весьма спорна. Поэтому практический подход должен быть следующим: удалять червеобразный отросток, выглядящий как воспалённый при лапароскопии, и сохранять его, если он внешне нормальный. Решение может меняться в зависимости от конкретного больного, окончательную тактику выбирает оперирующий хирург.
Есть неоспоримые свидетельства в пользу применения диагностической лапароскопии при лечении больных с острой абдоминальной болью, если имеются сомнения относительно необходимости их оперативного лечения. То же самое касается женщин, госпитализированных с подозрением на аппендицит.
По мере улучшения качества оптики размеры лапароскопов уменьшались. Поэтому стала возможна мини-лапароскопия (рис. 5-4), выполняемая под местной анестезией. Применённая к больным с «острым животом» мини-лапароскопия дала результаты, сравнимые с получаемыми большими лапароскопами под обшим обезболиванием. Конечно же эта область будет привлекать всё большее внимание медиков в ближайшие годы.
Похожие записи: