серебро аффинированное - подробная информация у нас

Начальные исследования состояния больных с «острым животом»

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Суббота 5 марта 2011 20:36

Исследования состояния больных с «острым животом»

После предварительной оценки состояния больных с «острым животом» (сбор анамнеза и объективный осмотр) должны быть предприняты шаги для интенсивной терапии, облегчения боли и необходимой дальнейшей инструментальной диагностики.

В настоящее время накоплены свидетельства в пользу раннего назначения опиатов больным с острой болью в животе. Четко установлено, что они не оказывают никакого вредного влияния при последующей клинической оценке; даже наоборот, дальнейшее исследование проводить легче, поскольку больной чувствует облегчение. Следует осудить жестокую практику, когда обезболивание откладывают до осмотра больного хирургом, оказывающим неотложную помощь.

После завершения первоначальной оценки состояния больного хирург займётся дифференциальной диагностикой и, что вероятно, важнее, решением тактических вопросов: есть ли необходимость в экстренной операции, можно ли отложить её на некоторое время. нужна ли операция? Ясно, что последующие исследования первого уровня, скорее всего, не повлияют на ведение больного (за исключением определения активности сывороточной амилазы, позволяющего выявить острый панкреатит). Дополнительное обследование больных, которым, по мнению хирурга. не нужна срочная операция, можно организовать не спеша. И не удивительно, что самые большие трудности связаны с группой пациентов, о которых хирург не может с уверенностью сказать, необходима ли им экстренная операция. Чаще всего сомнения возникают при «сомнительном аппендиците», особенно у молодых женщин. Однако то же касается и больных с кишечной непроходимостью, и пожилых пациентов. у которых всегда следует иметь в виду возможность ишемии кишечника.

Это особенно важно применительно к больным с острым флеботромбозом и эмболией артерий, послеоперационная выживаемость которых гораздо выше, чем при тромбозе артерий.

Оценивая роль дальнейших исследований при остром животе», следует исходить из их способности повлиять на выбор тактики ведения больного, а не рассматривать лишь их диагностический потенциал.

АНАЛИЗ КРОВИ

Хотя исследование крови часто полезно на первом этапе обследования больного, его значимость в диагностике причины острой абдоминальной боли остаётся неясной, за исключением определения активности сывороточной амилазы при остром панкреатите. Как упомянуто выше, недавно были созданы индикаторные полоски для исследования мочи с целью подтверждения острого панкреатита. Эта проба может дополнить исследование активности амилазы сыворотки, особенно при двусмысленном результате последнего. В ряде работ исследовали значимость определения количества лейкоцитов, С-реактивного белка  и кожной температуры в правой подвздошной впадине  у больных с сомнительным диагнозом острого аппендицита. Подтверждено значение серийных исследований количества лейкоцитов (по сравнению с однократным анализом), в то время как термометрия в правой подвздошной впадине особой значимости не имеет. Хотя определение С-реактивного белка само по себе малоинформативно, оно оказывается полезным при сравнении с концентрацией лейкоцитов: если результаты обоих анализов не отклонены от нормы, острый аппендицит маловероятен.

Большинство маркёров острого воспаления, взятых по отдельности, малопригодно для диагностики состояний, подобных аппендициту, однако если их скомбинировать и анализировать вместе с данными анамнеза и клиническими признаками раздражения брюшины, они приобретают большую важность. Так, рутинный подсчёт количества лейкоцитов у больных с острой болью в животе имеет свои достоинства не только как анализ начального уровня (с которым будут сравнивать последующие исследования в динамике), но и как проба, интерпретируемая вместе с остальными клиническими и биохимическими находками.

Функциональные пробы печени становятся всё более доступными при ранней оценке «острого живота». Они крайне важны при подтверждении (или исключении) острой билиарной патологии.

Другая область, привлекающая внимание к анализу крови, это диагностика острой ишемии кишечника, возникшей либо при странгуляционной кишечной непроходимости, либо при тромбозе брыжеечных артерий. Определяя кислотно-щелочное состояние, выявляют метаболический ацидоз, но лишь на поздних сроках заболевания. Также во всех случаях оказались ненадёжными: определение активности сывороточной фосфатазы, лактата, киназ, креатинина, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, диаминоксидазы и свиного пептида подвздошной кишки.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

По мере улучшения технологии и совершенствования методов рентгенологических исследований, рентгенологи стали играть всё более значимую роль в установлении диагноза у больных с острой болью в животе. Ультразвуковые исследования органов брюшной полости и обзорные снимки живота, описанные опытными рентгенологами, существенно повышают качество оценки старшими хирургами состояния больных с «острым животом». В результате уменьшается количество больных, госпитализированных с неясным диагнозом и нуждающихся в динамическом наблюдении.

Обзорная рентгенография

Роль обзорной рентгенографии в обследовании больных с «острым животом» хорошо изучена. До последнего времени существовало единое мнение, что рентгенография грудной клетки в прямой проекции — наиболее подходящий способ обнаружения свободного газа в брюшной полости. Если же состояние больного не позволяет сделать снимок в положении стоя (или при сомнительных результатах такой рентгенографии), больному следует выполнять латерографию в положении лежа. Однако оказалось, что УЗИ живота гораздо надёжнее, чем рентгенография. Авторы из Тайваня сообщают о том, что чувствительность УЗИ при выявлении пневмоперитонеума составляет 92%, тогда как чувствительность обзорной рентгенографии — всего лишь 78%. Без сомнения, результаты УЗИ зависят от опытности врача, проводящего исследование. Поэтому и сейчас прямая рентгенография грудной клетки в положении больного стоя должна оставаться ведущим методом при подозрении на перфорацию полого органа. Аналогично исследовалось значение рутинной рентгенографии в положении больного лёжа. В прошлом некоторые хирурги считали, что такие снимки дают ценную информацию при «остром животе», влияющую на тактику ведения больного. Однако эта точка зрения не подтверждена в других сообщениях. Исследование, выполненное рентгенологами и хирургами, подтверждает, что при «остром животе» обзорная рентгенография привела к изменению клинического диагноза лишь в 7% случаев, а реально повлияла на тактику лечения у 4% больных. Конечно, это не означает, что рентгенографию живота следует прекратить, просто её не нужно выполнять всем подряд. Скорее всего, ее следует использовать в некоторых ситуациях, при сомнениях в диагнозе или тактике ведения. Например, при кишечной непроходимости, подозрении на перфорацию, почечной колике или травме. Если запросы обзорной рентгенографии основывать на этих критериях, её применение можно сократить на 50% .

Такие же противоречия существуют и относительно полезности рентгенографии живота в положении пациента стоя при подозрении на кишечную непроходимость. Большинство рентгенологов считают, что достаточно снимков, сделанных в положении больного лёжа, тогда как большинство хирургов все ещё предпочитают делать снимки в обоих положениях. По их мнению, у больных с нормальной (или сомнительной) рентгенограммой, сделанной в положении лёжа, может быть полезен снимок в вертикальном положении. Поскольку большинство рентгенограмм при подозрении на кишечную непроходимость оценивают младшие хирурги, имеет смысл делать снимки как в вертикальной, так и в горизонтальной проекции (конечно, если в клинике не дежурит опытный рентгенолог, способный сразу же описать снимки).

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment