Парентеральное питание

Парентеральное питание обеспечивают тем пациентам, у которых есть противопоказания к энтеральному питанию. К ним относят следующие группы:

• больные, у которых ЖКТ не функционирует или не доступен для искусственного питания;

•      пациенты с тонкокишечными свищами и обильным отделяемым (энтеральное питание стимулирует желудочно-кишечную секрецию);

•      лица, у которых невозможно обеспечить достаточное поступление питательных веществ через

пищеварительный тракт (например, вследствие синдрома укороченного кишечника или мальаб- сорбции, тяжёлых ожогов, обширных травм). Для получения подробных рекомендаций по проведению парентерального питания госпитализированных пациентов следует обратиться к руководству, опубликованному управляющим комитетом Американского общества парентерального и энтерального питания (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN).

Парентеральные способы введения

Центральным венозный доступ Для получения центрального венозного доступа в верхнюю полую вену устанавливают катетер через подключичную или внутреннюю ярёмную вену. Наружный конец катетера выводят наружу или через кожу (короткий отрезок проходит в подкожной жировой клетчатке), или через место введения троакара, который располагают в подкожной клетчатке на передней стенке грудной клетки. В настоящее время применяют множество методов установки систем для инфузии в центральную вену. Например, в подключичную вену катетеры можно проводить непосредственно путём «слепой» чрескожной пункции или опосредованно — при помощи венесекции с использованием подкожной латеральной вены руки (vena cephalica). Как вариант, рентгенологи устанавливают катетер под рентгеноскопическим контролем. Подробное описание перечисленных способов можно найти в соответствующей литературе. Преимущества и недостатки данных методик хорошо известны и детально описаны в иных источниках [32—34]. Важно, чтобы медицинский работник, выполняющий катетеризацию центральной вены, хорошо владел выбранным способом катетеризации.

Технические особенности систем для парентерального питания. Наиболее часто центральные катетеры производят из полиуретана или силикона. Оба материала хорошо переносятся организмом и обладают низкими тромбогенными свойствами. Тем не менее полиуретан имеет ряд преимуществ:

•      при комнатной температуре он жёстче силикона, а при температуре тела становится очень гибким;

•      характеризуется большей прочностью на растяжение по сравнению с силиконом и, соответственно, реже разрывается;

•      наружный диаметр полиуретановых катетеров меньше, что облегчает катетеризацию, а также повышается устойчивость к тромбообразованию на его поверхностях.

Некоторые производители, кроме того, пытаются уменьшить вероятность бактериальной колонизации, для этого в микроструктуру катетера включают антисептики (например, хлоргексидин) и антибактериальные препараты (например, сульфадиазин серебра). У других катетеров вокруг наружной поверхности располагают антимикробную манжетку из дакрона (лавсана). Утверждают, что она служит барьером для микроорганизмов, которые в некоторых случаях могут мигрировать из подкожных тканей по внешней поверхности к верхушке катетера. В ряде исследований показано, что использование манжеток уменьшает риск септицемии, но катетер с манжетой технически установить труднее. Осложнения от применения центральных венозных катетеров приведены в блоке 17-5.

Блок 17-5. Осложнения, связанные с постановкой центрального венозного катетера, и их встречаемость

Кзтетер-ассоциированный сепсис: частота различна, до 40% случаев

постановки катетера

Тромбоз центральной вены: частота различна, до 20% случаев

Повреждение плевры и элементов плевральной полости;

пневмоторакс (5-10%), гемоторакс (2%)

Повреждение крупных артерий; для подключичиной артерии – 20%

Изменения в самом катетере: тромбоз его (1 -2%), эмболия (менее 1%), воздушная эмболия (менее 1%)

Прочие: повреждение плечевого сплетения (менее 1%) и грудного протока (менее 1%)

Уход за катетером. Основную роль играет соответствующая повязка в месте катетеризации. Например, перевязочный материал следует менять каждую неделю, выкодное отверстие кожи необходимо еженедельно обрабатывать хлоргексидином с соблюдением антисептики. На место установки катетера накладывают разнообразные повязки, но наиболее распространены стерильные марлевые салфетки и APACHE инфекция. Ее распознают по гиперемии окружающей кожи, которая, вероятно, будет сопровождаться экссудацией или гнойным отделяемым. Периферический венозный доступ Катетеризация периферической вены с соблюдением асептики и антисептики позволяет проводить парентеральное питание, избегая опасностей и осложнений, связанных с получением центрального венозного доступа. Периферическое внутривенное питание обычно проводят у пациентов, которым не требуется длительная алиментарная поддержка (оправдывающая риск и осложнения катетеризации центральной вены) или когда имеются противопоказания к вышеупомянутой манипуляции (например, травматизация мест установки центрального катетера, высокая вероятность инфекционных осложнений, тромбоз центральных вен, значительные нарушения гемокоагуляции).

Поступление парентерального питания через периферическую вену сопряжено со следующими проблемами.

•     Этот способ ограничивает спектр доставляемый питательных веществ, и периферическое парентеральное введение не покрывает высокие потребности в белках, энергии и электролитах.

•     Высока частота осложнений, в особенности флебита (встречают почти у 45% больных), важно обеспечить хороший периферический доступ, иначе рецидивы флебита вынудят многократно менять катетеры.

Срок функционирования периферического внутривенного катетера можно продлить, если надлежащим образом за ним ухаживать, как за центральным катетером с соблюдением асептики и антисептики. Кроме того, желательно применять катетеры малого калибра, что улучшает смешивание и особенности тока питательного раствора. Вероятность флебита снижается, если часто менять место введения, устанавливать катетеры сверхтонкого диаметра, добавлять в раствор для инфузии гепарин и гидрокортизон в малых дозах или использовать вазодилататор (например, нитроглицерин транедермально). Более того, периферическое внутривенное питание можно проводить лишь в том случае, если жировая эмульсия входит в состав однофазной формы смеси, что позволяет избежать тромбофлебита.

Питательные вещества, входящие в растворы для парентерального питания

В табл. 17-1 представлен ряд широко используемых для парентерального введения питательный растворов (и их свойства). Более полная информация изложена в Британском национальном лекарственном формуляре (British National Formulary). Источники азота

В качестве источников азота используют растворы кристаллических L-аминокислот, в которые включены все незаменимые аминокислоты и сбалансированная смесь заменимых аминокислот, необходимых для образования белков. При этом относительно нерастворимые кислоты (например, L-глутамин, L-аргинин, L-таурин, L-тирозин, L-метионин) могут отсутствовать либо содержатся в неадекватных количествах.

Следует обратить внимание на обеспечение организма L-глутамином, поскольку он играет ключевую роль в обмене веществ. Эту аминокислоту доставляют в виде N-ацетилглутамина (в почечный канальцах гидролизуется с выделением свободного L-глутамина) или дипептидов L-глутамина, таких как аланилглутамин (который также расщепляется с высвобождением свободного L-глутамина) [36]. В качестве альтернативы в растворы для парентерального питания предлагают включать орнитина оскетоглутарат. Исследования перечисленных соединений дали многообещающие результаты, но все же необходимо дальнейшее изучение, перед тем как одобрить их широкое применение в составе парентеральных питательных растворов.

Источники энергии

Для получения энергии используют сбалансированное сочетание D-глюкозы и жиров. Глюкоза — главный источник углеводов и основной энергетический субстрат для большинства тканей. В критическом состоянии важнейший поставщик калорий для организма — жиры, как при голодании, так и во время питания глюкозой. Однако ведутся жаркие споры о способности организма расщеплять жиры во время сепсиса, поскольку известно, что метаболизм энергетических субстратов нарушается на окислительном уровне.

У некоторых пациентов расщепление глюкозы снижается, и она поступает в иные метаболические пути. В результате усиливается синтез жирных кислот (при избыточной продукции это приводит к жировой инфильтрации печени) и их окисление, вследствие чего образуется большее количество углекислого газа (выделяется лёгкими). Кроме того, если глюкоза выступает как единственный источник энергии, в организме больного может развиться дефицит эссенци- альных жирных кислот (линоленовой, линолевой).

Липиды (например, эмульсии соевого масла) также служат источником энергии. Как правило, в большинстве клинических ситуаций приблизительно 30—50% всей энергетической ценности дают в виде жиров, и соотношение небелковых калорий и азота колеблется от J 50:1 до 200:1 (в состояниях с повышенным катаболизмом может быть ниже). Однако использование экзогенных липидов порождает ряд проблем. Показано, что жировые эмульсии для внутривенного введения нарушают функцию лёгких, ингибируют ретикулоэндотелиальную систему и модулируют активность нейтрофилов. Прочие питательные вещества Для удовлетворения суточной потребности в эс- сешшальных элементах питания выпускают препараты микроэлементов (например, Addamel или Additrace) и водорастворимых витаминов (например, Solivito). Кроме того, общий объём жидкости и количество вводимых электролитов ежедневно модифицируют в соответствии с особенностями конкретного пациента.

Похожие записи:

1. Парентеральное питание: поступление и способы введения
2. Питательные растворы и смеси, применяемые для энтерального питания
3. Раннее энтеральное питание у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом
4. ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
5. Мониторинг у пациентов, получающих искусственное питание
6. Искусственное питание в определенных клиничиских ситуациях
7. Пути введения энтерального искусственного питания