Искусственное питание в определенных клиничиских ситуациях

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Вторник 22 марта 2011 10:32

Искусственное питание в периоперационный период

До сих пор широко дискутируется вопрос о том, каким пациентам показано искусственное питание до и/или после операции. Хотя во многих исследованиях оценивали влияние искусственного питания на течение периоперационного периода, полученные результаты, свидетельствующие о клинической пользе, несостоятельны. Причины их несостоятельности разные: малые выборки, множество различных критериев (например, возникновение осложнений, летальность), в каких-то работах не проводили соответствующую рандомизацию, в других — стратифицировали пациентов, имевших нарушения питания ещё до исследования.

И всё же, с учётом ограничений многих проведённых испытаний, могут ли метаанализы в эпоху доказательной медицины ответить на наиболее важные вопросы об искусственном питании в периоперационный период? В метаанализе, затрагивающем многие актуальные проблемы, рассмотрено 27 рандомизированных контролируемых исследований (более 2907 пациентов) алиментарной поддержки до и после операции. Результаты этого анализа играют важную роль, поскольку формируют базис для рационального проведения искусственного питания в периоперационный период. Общие итоги и ключевые положения подробно изложены в табл. 17-2.

Таблица 17-2. Влияние периоперационного искусственного питания на частоту осложнений и летальность у хирургических пациентов

Показатели

Осложнения (относительный риск

Летальность (0Р и 95% ДИ)

[ОР] и 95% ДИ)

Пациенты с нарушениями

0,53(0,30-1,91)

1,13(0,78-71)

питания

Адекватное питание

0,95(0,75-1,21)

0,90(0,66-1,2)

Парентеральное питание

0,70 (0,52-0,95)

0,85(0,6-1,20)

в предоперационном

периоде

Парентеральное питание

1,01 (0,70-1,96)

1,08(0,73-1,58)

в послеоперационном

периоде

Общие эффекты

0,81 (0,65-1,01)

0,97(0,76-1,24)

Когда перед операцией проводили парентеральное питание, у больных с нарушениями питания частота осложнений снижалась (ОР 0,52, 95% ДИ 0,3-0,91), в отличие от пациентов, у которых состояние питания считалось адекватным. Однако летальность в обеих группах пациентов не отличалась. Анализ исследований послеоперационного периода показал, что частота осложнений (ОР 1,08, 95% ДИ 0,81-1,43) и летальных исходов у больных, получающих парентеральное питание, не уменьшается. Кроме того, анализ псд- групп позволил определить вероятные показания для искусственного питания больных в предоперационном периоде:

♦     альбумин сыворотки менее 30-32 г/л;

♦     потеря массы тела 15% и более, которая сопровождается нарушением физиологических функций;

♦     прогностический индекс риска нарушения питания менее 83,5.

Для снижения частоты послеоперационных осложнений искусственное питание следует проводить не менее чем за 7—10 сут до операции. Однако эти мероприятия не влияют на послеоперационную летальность.

Искусственное питание больных после операции целесообразно в следующих ситуациях:

♦     нормальный приём пищи внутрь маловероятен в течение 7 и более дней после операции;

♦     развитие тяжёлого сепсиса или наличие обширных ожогов;

♦     наличие тонкокишечно-кожных свищей (особенно с обильным отделяемым);

• потеря массы тела 15% и выше (по сравнению с обычной массой) до проведения операции.

Искусственное питание больных острым панкреатитом

Тяжелый панкреатит вызывает значительное напряжение катабодичееких механизмов, что сопровождается быстрой потерей белков мышцами. Суточная потребность азота у таких больных превышает норму и достигает 1,2—2,0 г/кг белка (0,2—0,3 г/кг азота). Ежедневная потребность в энергии тоже увеличивается по мере утяжеления заболевания, находится в пределах 28—35 ккал/кг (117—146,5 кДж/кг). Согласно прежним рекомендациям, пациентам с панкреатитом назначали голод для того, чтобы избежать стимуляции поджелудочной железы. В тяжёлых и/или осложнённых случаях питание больных панкреатитом осуществляли парентеральным путем. Недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что вероятность тяжёлый осложнений снижается, если пациентов с панкреатитом сразу кормить энтеральным путём. Хотя результаты предварительных исследований многообещающие, для подтверждения полученных данных необходимо провести хорошо спланированные клинические исследования.

Искусственное питание пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Нарушения питания выявляют у значительного числа пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Причины этого: уменьшение потребления питательных веществ, мальабсорбция в тонкой кишке (уменьшение длины, избыточный рост бактерий, энтеропатия с потерей белка) и, вероятно, повышенная потребность в энергии и азоте на фоне воспаления. Более того, у таких больных возможен ещё дефицит отдельных витаминов и микроэлементов.

Искусственное питание подобных пациентов имеет значение: (а) для обеспечения потребностей в питательных веществах и коррекции недостаточности любык из них; (б) парентеральное питание проводят ради отдыха кишечника, поражённого болезнью Крона, да и само по себе оно действует благотворно.

Результаты исследований, посвященных болезни Крона, неутешительны, поскольку они указывают, что парентеральное питание само по себе не оказывает лечебного воздействия у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Кроме того, согласно полученным данным, у этих больных энтеральное питание эффективно не менее, чем парентеральное. Последнее подтверждает тот факт, что питательные смеси поддерживают целостность слизистой кишечника и стимулируют образование местных гормонов, необходимых для нормальной деятельности пищеварительного тракта.

Искусственное питание больных с тонкокишечно-кожными свищами

Искусственное питание занимает особое место в тактике ведения больных с тонкокишечно-кожными свищами. Нарушения питания определяют почти у 50% пациентов со свишами. Необходимость адекватного искусственного питания таких больных показали Чепмен и соавт.. Они обнаружили, что спонтанное заживление свишей и снижение летальности происходит в том случае, если пациенты получают парентеральное и энтеральное питание >3000 ккал (12,6 МДж), в отличие от больных со свищами, получающих менее 1000 ккал (4,1 МДж) в сутки. Лечение пациентов со свищами начинают с коррекции любых водных и электролитных нарушений и ликвидации очагов нагноения. Когда состояние больного стабилизировалось, проводят парентеральное питание для устранения дефицита питательных веществ и дальнейшего питания. Однако, если отделяемое из свища незначительное, стоит рассмотреть возможность энтерального приёма пищи, по причине ранее описанных его преимуществ.

Искусственное питание пациентов с ожогами

Обширные ожоги вызывают чрезмерную активацию обмена веществ, в особенности катаболизма. Расщепление белков в скелетных мышцах усиливается, потери азота составляют 15 г в сутки и более, скорость обмена веществ увеличивается почти вдвое. Пациентам с ожогами, превышающими 20% поверхности тела, необходимо дополнительно вводить питательные вещества или per as, или с помощью назогастрального зонда. Если перечисленные способы невозможны, например в случае застоя в желудке, кишечной непроходимости и иных сопутствующих поражений, переходят к парентеральному питанию.

Для определения потребности конкретного пациента в белках и калориях существует несколько формул (см. заключение у Чиарелли и соавт.) [49]. Изначально может потребоваться до 20-25 г азота в сутки, причём рекомендуют соотношение небелковых калорий и азота 100—200. Энергетические нужды обеспечивают углеводами и липидами таким образом, чтобы 35—50% необходимых калорий больной получал в виде жиров (это уменьшают вероятность осложнений, связанных с нагрузкой глюкозой).

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment