Парапроктиты. Диагностика и лечение
Парапроктиты
Парапроктит — одно из самых распространённых экстренных хирургических заболеваний. Преимущественно возникает у взрослых, может выходить на первый план при заболеваниях аноректальной области и требовать качественного и быстрого дренирования. Парапроктиты склонны рецидивировать и приводить к формированию свищей. Существующие с 1960-х годов данные говорят о том, что заболеваемость парапроктитом в Англии и Уэльсе достигает 1 на 1 000 ежегодно. Пиковый уровень заболеваемости приходится на третий и четвёртый десятки жизни. Встречается в 3 раза чаще у мужчин.
Чтобы понять патогенез заболевания, необходимо представлять себе анатомию анального канала.
Анатомия
Анальный канал выстлан эпителием, имеет длину 3-4 см и ограничен аноректальным углом сверху и краем заднепроходного отверстия снизу (рис. 11-1). Он окружён двумя сфинктерами, которые препятствуют преждевременному опорожнению прямой Кишки. Внутреннее кольцо — внутренний сфинктер заднего прохода — сформировано волокнами круговой мышцы прямой кишки. Наружный сфинктер Состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани, формирующей мышцу, поднимающую задний проход. Между этими двумя мышцами расположено межсфинктерное пространство, где находятся железы слизистой оболочки заднего прохода. Протоки этих желёз открываются в анальный канал на уровне зубчатой линии. Слизистая оболочка нижнеампулярного отдела кишки покрыта цилиндрическим, слизистая анального отдела — плоским эпителием.
Этиология
Первичные парапроктиты возникают в результате инфицирования анальных желёз, расположенных в межсфинктерном пространстве, или инфекционного поражения кожи, а также в результате воспалительных процессов в органах малого таза, распространяющихся через мышцу, поднимающую задний проход. Анальные железы связаны с эпителием анального канала на уровне зубчатой линии. Видимо, поэтому у 60% пациентов гнойный очаг вскрывают на этом уровне. Нагноение может распространяться во многих направлениях, что приводит к формированию парапроктита в различных анатомических пространствах (см. рис. 11-1). Частота возникновения парапроктитов различной локализации показана в табл. 11-1.
|
Таблица 11-1. Локализация парапроктитов
|
К инфекционным поражениям кожных покровов относят фурункулы, карбункулы и инфицирование апокриновых желёз. Они составляют приблизительно 10—25% всех случаев нагноений в аноректальной области и вызываются стафилококками. Такие состояния редко приводят к формированию свищей, поскольку слизистая оболочка анального канала не связана с поверхностью кожи.
Вторичные парапроктиты составляют приблизительно 10%, их развитием иногда манифистируют другие заболевания органов малого таза, таких как воспалительные заболевания кишечника (особенно болезнь Крона), колоректальный рак, сахарный диабет, СПИД и туберкулёз. Другими причинами гнойного воспаления являются повреждение прямой кишки инородными телами (например, костями), или парапроктит развивается как осложнение местного лечения геморроя.
Иногда парапроктиты проходят спонтанно или на фоне антибиотибактериальной терапии, вероятно, в таких случаях не формируются криптогландулярные абсцессы. У некоторых пациентов, особенно с ослабленным иммунитетом и сахарным диабетом, парапроктит связан с флегмоной кожи и при отсутствии своевременного лечения может прогрессировать до опасного для жизни состояния. Значительная часть пациентов, которым проводят простое вскрытие и дренирование абсцессов, подвержена риску рецидивов и формирования свищей. К сожалению, частота рецидивов исследована недостаточно, а имеющиеся ретроспективные данные основываются на наблюдениях в течение небольшого отрезка времени. Сообщается, что в анамнезе у 30—40% пациентов с первичными паралроктитами был сепсис. Более чем в 80% случаев рецидив был выявлен в том же самом месте, где развился первичный провесе. В проспективном исследовании, включавшем 68 пациентов с рецидивами абсцесса, Шаброт и соавт. выявили наличие сопутствующего свища у 53 из них (78%).
У пациентов с парапроктитом развивается картина острого воспаления. В то время как перианальные, так и ишиоректальные парапроктиты проявляются видимым и болезненным отёком в перианальной области, для чреесфинктерных парапроктитах эти симптомы нехарактерны. Такие парапроктиты обычно внешне не проявляются, но отмечается сильная болезненность в анальном канале и лихорадка. При этом пальцевое исследование часто невозможно выполнить без анестезии. Пельвиорек- тальные парапроктиты можно пальпировать бимануально или диагностировать при осмотре. Иногда воспалению в аноректальнои области сопутствуют выраженные явления некроза. Особо это относится к пациентам с диабетом, иммунодефицитом и ожирением.
Диагностика
Пациентам с острым гнойным воспалением в аноректальнои области требуется соответствующее обследование с развернутым анализом крови к определением концентрации глюкозы в крови. Вообще, всем таким пациентам или пациентам с сильной болью в анальном канале необходимо полное проктологическое обследование, включая ректороманоскопию. По мнению автора, полное обелелование может быть проведено только под обшей анестезией. Хотя в США официально признано, что парапроктиты можно лечить под местной анестезией в условия кабинета врача (ситуация управляется финансовым давлением страховых компаний), использование наркоза и лечении при первом обращении, вероятно, сделает такое лечение более эффективным.
Внутрианальное ультразвуковое исследование
В большинстве случаев острого парапроктита возникают небольшие трудности с его клинической идентификацией, и поэтому рутинное применение внугрипросветного УЗИ является спорным моментом. Внутрианальное УЗИ это, несомненно, чрезвычайно чувствительный метод выявления скопления гноя, расположенного близко к анальному каналу. В работе, включавшей 22 пациентов с хроническим парапроктитом, показано, что этот метод обладает высокой чувствительностью при визуализации чрессфинктерного парапроктита и свищей, сформировавшихся в результате вскрытия абсцесса. Хотя стандартное внутрианальное исследование обладает недостаточной разрешающей способностью для того, чтобы визуализировать скопления гноя за пределами наружного сфинктера, в случаях с сопутствующими заболеваниями (например, болезнь Крона) или при сильной боли в анальном канале методика может бьпь очень полезной для обнаружения затеков гноя (рис. 11-2). Поскольку внутрианальное УЗИ часто недоступно или оперирующий хирург недостаточно знаком с этим методом, применение его в экстренных ситуациях вряд ли станет распространенным в ближайшем будущем.
Магнитно-резонансная томография
Метод МРТ очень чувствителен для визуализации перианального парапроктита и свищей, но в настоящее время не играет никакой роли в ведении пациента с острым процессом.
Лечение
Принципы лечения парапроктитов таковы: дренирование, минимизация пребывания пациента в стационаре и сохранение функции удержания кала и газов (континенции).
У большинства пациентов простое дренирование абсцесса выполняется при помощи разреза над отечной областью, пальцевого опорожнения гнойных карманов и последующим наложением повязки (подробности тактики при определённых парапроктитах см. ниже в разделе «Приёмы хирургического лечения»).
Вскрытие полости абсцесса с удалением большей, чем следует, части тканей вокруг него, а значит, формированием раны больших размеров, увеличивает послеоперационный период и необходимость в регулярных перевязках. Тампонирование полости абсцесса должно быть непродолжительным, поскольку оно необходимо лишь для остановки кровотечения. Лучше использовать небольшой разрез с введением в полость катетера. Кайл и Ибистер сравнили больных в группе, состоящей из 91 пациента, где применили этот метод лечения с 54 больными из другой группы, которым выполнили традиционный разрез и дренирование.
Использование небольшого разреза и дренирование катетером заканчивалось более коротким пребыванием в стационаре (в среднем 1,4 в сравнении с 4,5 дня) и связано с меньшими затратами на обслуживание пациента средним медицинским персоналом, чем при традиционном разрезе и дренировании. При этом не наблюдалось учащения формирования свищей или недостаточности адекватного дренирования абсцесса.
Первичное ушивания после вскрытия абсцесса обычно приводит к излечению, и в дальнейших перевязках нет необходимости. Симмз и соавт. провели исследование в Бирмингеме. В отделении неотложной помощи абсцессы мягких тканей были дренированы под местной анестезией. Пациенты были распределены по двум группам. В одной выполняли только разрез и дренирование, во второй после дренирования накладывали первичные швы. Выделяя аногенитальные абсцессы как подгруппу, 17 пациентам в связи накладывались первичные швы, в то время как другим 22 проводили только дренирование. Сроки излечивания не различались между группами. Расхождение первичных швов раны наблюдалось в 35% случаев. Напротив, в исследовании Липера и соавт. сравнивали первичный шов с одним только дренированием, в случаях, где была уверенность, что вскрытия абсцесса внутрь не было. Сроки излечения были незначительно короче в группе больных с первичными швами, хотя частота рецидивов (или формирования свищей) была высока в обеих группах. Первичные швы позволяют уменьшить время, в течение которого требуются повторные перевязки, но повышают вероятность рецидива, поэтому такая методика, равно как местное обезболивание при абсцессах, в экстренных ситуациях не рекомендованы.
Нет данных, подтверждающих положительную роль применения антибиотиков при лечении первичного неосложнённого парапроктита. Однако их следует использовать во время дренирования у пациентов группы риска (например, пациенты с искусственным клапаном) и у больных с флегмоной или некрозом тканей. Антибиотики также используют в лечении пациентов с нейтропенией,
Определение вероятности формирования свища
Как указано выше, предшествующее аноректальное нагноение часто связано с формированием свища. При обследовании анального канала с использованием зеркала, когда создают давление на ткани, окружающие абсцесс, как правило, будет обнаруживаться выделение гноя при вскрытии абсцесса внутрь. Риск формирования свища больше при чрессфинктерном или пельвиоректальном парапроктитах и меньше при перианальном или ишиоректальном.
Гной, полученный во время дренирования, всегда следует посылать на культуральное исследование. Есть достоверные данные о том, что формирование впоследствии свища происходит чрезвычайно редко, когда основным выявленным микроорганизмом оказывается Staphylococcus aureus. Работа Грейс и соавт. включала 156 пациентов с парапроктитом, которые были обследованы одним специалистом проктологом, Гной был отправлен на микробиологический анализ, а свищ, если он был найден, оставляли открытым. Если свищ не находили, то проводили повторное вмешательство под общим наркозом через 7—10 сут.
Среди 114 пациентов, из гноя которых была получена кишечная флора, у 62 (54%) был свищ. У 34 были обнаружены микроорганизмы с кожи, у НТК свищей не было (Р <0,0005).
В исследовании Экин и Грейс, включавшем 80 пациентов, использовали аналогичную хирургическую тактику, но значительно более сложную бактериологическую методику: дифференцировали специфические для кишечника Bacteroides от других микроорганизмов этой группы. Из 53 пациентов со свишём в культивируемом гное у 45 (85%) высеяли кишечную палочку и у 47 (89%) — специфические для кишечника Bacteroides. Из 27 пациентов без свища у пятерых (18%) высеяли специфические для кишечника Bacteroides и у пятерых (18%) — Е. coli.
Обнаружение в гное специфических для кишечника анаэробных микроорганизмов с чувствительностью 90% и специфичностью 80% предполагало наличие прямокишечного свища.
Однако при использовании результатов культурального исследования гноя для оценки вероятности рецидива нагноения существуют две проблемы. Во-первых, без сложных методов, используемых в исследовании Экин и Грейс для дпфференцировки микроорганизмов, чувствительность посевов при определении вероятности формирования свища падает до 50—60%. Во-вторых, микробиологические результаты приходят не сразу, и поэтому пациенту может потребоваться повторное анестезиологическое пособие, если изначально свищ не был найден.
Оценка во время оперативного вмешательства
Лунине и Филиппе предположили, что, если железистая теория острого парапроктита верна, выявление межефинктерного парапроктита могло бы быть более чувствительным показателем формирования свища, чем микробиологический анализ гноя. В их исследование было включено 22 пациента, которым был выполнен радиальный разрез по вершине абсцесса. Разрез простирался медиально, чтобы вскрыть межсфинктерное пространство и определить наличие чреесфинктерного парапроктита. Проводили тщательную ревизию, чтобы установить, есть ли свищ. Пациентов наблюдали в среднем до 38 нед.
Наличие чреесфинктерного парапроктита вместе с аноректальным абсцессом было на 100% чувствительным и на 100% специфическим признаком свища.
Нужно признать, что выполняли это исследование два опытных хирурга-проктолога и, возможно, использование этой методики хирургами без должных навыков будет небезопасным.
Роль одновременного иссечения свища
Очевидно, что у значительной части пациентов с парапроктитом будет формироваться свищ. Если иссекать свищ вместе со вскрытием абсцесса, то частота рецидивов и степень дискомфорта пациентов уменьшатся. При этом следует учесть риск нарушения функционирования сфинктера после оперативного вмешательства. Кроме того, при наличии выраженного отёка и воспаления может быть трудно определить границы свища.
Проводилось много рандомизированных исследований, изучающих эффективность и безопасность одновременного иссечения свища. Шутеен и Врунховен обследовали 36 пациентов, которым было выполнено вскрытие и дренирование при парапрок- титах в сочетании с иссечением свища, а ещё 34 пациентам был только поставлен дренаж.
Наблюдение проводили в среднем 42,5 мес. Было отмечено значительное сокращение частоты рецидива в группе одновременного иссечения свища по сравнению с группой, где применяли лишь разрез и Дренаж (2,9% против 40,6%).
В группе иссечения свища в течение года наблюдали тенденцию к нарушению континенции (39,4% против 21,4%), но она не была статистически значима (Р <0,106). В группе, где выполняли разрез и Дренирование, у 20% пациентов отмечалась инконтинениия. Предполагают, что оценка этого состояния проводилась недостаточно точно.
В двух рандомизированных исследованиях, проведенных в Сингапуре, также изучалась проблема одновременного иссечения свища. В первом исследовании пациенты с перианальным или ишиоректальным парапроктитом и подтвержденным вскрытием абсцесса внутрь были распределены в группу, где выполняли только разрез и дренирование (21 пациент). А в группу, где проводили ещё и иссечение свища, вошли 24 пациента. Чрессфинктерных свищей оказалось меньше в группе иссечения свища, чем в группе разреза и дренирования (58% против 33%). В течение года наблюдений было три рецидива в группе разреза и дренирования и ни одного в группе иссечения свища (Р =0,09). В группе иссечения свища не наблюдалось и недержания. Второе исследовани включало в себя 52 пациентов только с перианальными парапроктитами. Распределены по группам они были по тому же принципу, что и в первом исследовании (п =28 и п =24 соответственно).
Последующее врачебное наблюдение продолжалось в среднем 16 мес. Было семь (25%) случаев рецидива свища в группе, где выполняли только разрез и дренирование. В группе иссечения свища рецидивов не было (Р <0,009). Ни у одного пациента после оперативного вмешательства функция сфинктера не была нарушена.
Приёмы хирургического лечения
Тактика хирургического лечения определённых абсцессов показана схематически на рис. 11-3. Простые перианальные абсцессы следует дренировать, а их полость тщательно очищать кюретажем (см. рис. 11-3, а). Полость ишиоректальных абсцессов часто имеет большие размеры (см. рис. 11-3, б). Её вскрывают как можно ближе к краю заднего прохода, что должно обеспечивать открытие свища как можно ближе к краю анального канала, чтобы уменьшить травматизацию при последующем иссечения свища. Как упомянуто ранее, размер разреза для дренажа может быть минимален при использовании катетера. Межсфинктерные парапроктиты необходимо дренировать в прямую кишку, с иссечением части внутреннего сфинктера (см. рис, 11-3, в). Подслизистые парапроктиты редки, их дренируют в анальный канал. Пельвио- ректальные абсцессы должны быть дренированы с осторожностью, в идеале — не через промежность и без формирования высокого свища в анальном канале. Истинные пельвиоректальные парапроктиты дренируют в прямую кишку или влагалище. Если парапроктит связан с патологическим процессом в малом тазу, то наряду с гноем необходимо удалить оперативно и первопричину заболевания.
Похожие записи: