Клинические проявления обструкции верхних дыхательных путей

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

Клиническим проявлением, наиболее часто связанным с обструкцией верхних дыхательных путей, является инспираторный стридор — грубый звук, образующийся обычно в гортани, вызванный вибрацией верхних дыхательных путей. Реже стридор может проявляться в виде экспираторного шума. Охриплость голоса свидетельствует о вовлечении голосовых связок. Если стридорозное дыхание меняется при изменении положения головы или шеи ребенка, это свидетельствует о надскладочной этиологии стридора. У детей с ларингомаляцией или глоточной гипотонией стридор уменьшается во время крика в связи с усилением мышечного тонуса. Наоборот, обструктивные поражения ниже голосовой щели при крике из-за увеличения скорости вдыхаемого потока обычно вызывают усиление стридора. У многих детей стридор уменьшается во время сна, так как в это время наблюдается наименьшая скорость инспираторного потока. Позиционный стридор может свидетельствовать об анатомических особенностях. Дети с обструкцией верхних дыхательных путей обычно имеют втяжение над грудиной вследствие разницы давления в трахее и атмосфере. Обструкция в нижних дыхательных путях редко приводит к надгрудинной ретракции у детей.

В ситуациях внезапного появления стридора или при отсутствии возможности исключить быструю прогрессию обструкции дыхательных путей (например, эпиглоттит) необходимо немедленно начать лечение. Если данные за обструкцию неубедительны, необходимо дальнейшее обследование. Шумное дыхание может исчезнуть во время кашля, при крике, плаче, поскольку наиболее частая причина у детей, приводящая к шумному дыханию, это скопление слизи в верхних дыхательных путях вследствие инфекции. Для определения этиологии шумного дыхания необходимо придерживаться четкого плана проведения адекватных и информативных диагностических тестов. Нередко может потребоваться направление этих пациентов к отоларингологу для лечения аномалий дыхательных путей.

У новорожденных и младенцев довольно часто может отмечаться шумное дыхание или стридор. Необходимо обращать внимание на изменение характеристик крика или хрипов, наличие кашля или других признаков инфекции верхних дыхательных путей, а также на любые эпизоды апноэ или цианоза. Исчезновение симптомов при изменении положения тела также является важным диагностическим признаком. Появление или ухудшение симптомов во время кормления характерно для аспирации, что может быть следствием ларинготрахеальной расщелины или трахеоэзофагального свища. Предшествующие эпизоды интубации могут свидетельствовать о наличии подсвязочного или трахеального стеноза. Также важно обратить внимание на постоянный характер дыхательных шумов или наличие периодов, когда они исчезают. Нужно оценить характер дыхательных шумов во время глубокого сна, когда спонтанный дыхательный объем у ребенка уменьшается. Храп во сне может свидетельствовать об обструктивных приступах апноэ во сне, вызываемых, как правило, гипертрофией аденоидов или миндалин. Для функциональных нарушений, таких как ларингомаляция, характерно улучшение состояния в покое или при спокойном дыхании. Необходимо также отметить, что возможны любые сочетанные нарушения акта глотания. У всех детей, начинающих ходить, в случае появления острых симптомов следует в первую очередь подумать о проглатывании или аспирации инородного тела. Несмотря на то, что проглоченный предмет может находиться в пищеводе, он может давить на заднюю стенку трахеи и частично перекрывать ее просвет. У детей школьного возраста и подростков появление одышки и боли в груди может свидетельствовать об опухоли средостения. Нужно помнить о гастроэзофагальном рефлексе, а также обращать внимание на связь дыхательных шумов с кашлем и отмечать их особенности.

Аускультация будет более информативной, если дополнительные дыхательные шумы соотносить с фазой дыхательного цикла. Для обструкции верхних дыхательных путей характерен стридор, появляющийся на вдохе. Шумы из крупных дыхательных путей, связанные с трахеомаляцией, слышны на выдохе, однако при тяжелой обструкции они выслушиваются и на вдохе, и на выдохе. Чтобы дифференцировать шумы из верхних отделов дыхательных путей от шумов из нижних отделов, следует проводить аускультацию ребенка с открытым ртом и прослушивать боковые поверхности шеи. Если ребенок спокойно реагирует на осмотр, врач может попробовать его немного растормошить, чтобы выявить патологические дыхательные шумы или оценить новые, появляющиеся при увеличении объема дыхания. У младенцев дыхательные шумы должны, оцениваться в положении на спине и на животе, поскольку надларингеальная обструкция ухудшается в положении на спине.

Пальпация печени и селезенки во время обследования органов пищеварения помогает заподозрить болезни накопления, которые могут обуславливать патологические дыхательные шумы, вторично за счет инфильтрации гортани. Очень важен тщательный неврологический осмотр на предмет гипотонии или дисрефлексии

Диагностика

Всем детям с шумным дыханием необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой). На рентгенограмме следует внимательно оценить тень сердца и крупных сосудов, определить их размер и ориентацию. Поражение легких может быть вторичным вследствие аспирации, инфекции или патологии со стороны сердца. Необходимо тщательно исследовать органы грудной клетки для выявления опухоли, так как компрессия дыхательных путей опухолью часто приводит к появлению шумного дыхания.

Рентгенографические исследования ребенка со стридором должны включать исследования боковых проекций шеи и носоглотки и прямую проекцию шеи, сделанную в момент разгибания головы. Пространство под голосовой щелью на прямой проекции должно быть симметричным, а латеральные стенки дыхательных путей должны круто спадаться. Асимметрия свидетельствует о подскладочном стенозе или повреждении объемным образованием, тогда как узкое конусовидное сужение свидетельствует о подскладочном отеке.

Прямая визуализация респираторного тракта является самым информативным методом при шумном дыхании. Гибкий бронхоскоп позволяет четко определить динамическую компрессию, поскольку пациенты получают лишь небольшую седацию и дышат самостоятельно. Однако для проведения полного обследования задней части глотки может потребоваться жесткая бронхоскопия.

При подозрении на опухоль головы, шеи или средостения показано проведение компьютерной томографии (КТ). Стеноз и атрезия хоан лучше всего видны на КТ. Аномалии строения сосудов, которые могут вызывать наружную компрессию дыхательных путей, например аномалии дуги аорты, компрессия безымянной артерии и компрессия левого или правого главного бронхов легочными артериями, лучше всего визуализируются при ядерно-магнитном резонансном исследовании (ЯМР). ЯМР лучше проводить после того, как наружная компрессия будет определена при бронхоскопии. Поиск метаболических нарушений должен проводиться по клиническим показаниям.

В педиатрической практике при обследовании детей с шумным дыханием может применяться методики полисомнографии. Клиническая оценка тяжести обструкции и определение этиологии проводится по данным неврологического обследования, обследования сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Шумное дыхание может быть постоянным или периодическим. Как правило, стридор слышен на выдохе и обусловлен частичной обструкцией дыхательных путей. Хотя чаще всего свистящие хрипы наблюдаются при астме, любое заболевание, приводящее к сужению дыхательных путей, может сопровождаться хрипами.

Ключевыми признаками для определения этиологии хрипов являются возраст пациента и время появления симптомов. Периодический, генерализованный и полифонический стридор (комбинация звуков различной высоты) характерен для астмы. Если такой же шум выслушивается у младенца с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и при отсутствии подобных эпизодов в прошлом, более вероятен диагноз ложного крупа. Для фиксированной обструкции крупных дыхательных путей, вызванной аспирацией инородного тела, характерно внезапное появление мономорфного (звук одного тона) стридора постоянной локализации. Если в подобной ситуации наблюдается прогрессия стридора, более вероятно наружное сдавление дыхательных путей увеличенными лимфатическими узлами или любой другой массой в грудной клетке.

Несмотря на то, что стридор чаще встречается при респираторных заболеваниях, некоторые пациенты могут самостоятельно его вызывать во время агравированного форсированного выдоха при астме. И наоборот, отсутствие хрипов не гарантирует отсутствия значительной обструкции дыхательных путей. Действительно, при прогрессии обструкции до полной или почти полной непроходимости будет обращать на себя внимание ослабление, вплоть до полного отсутствия, стридорозных шумов при аускультации на фоне увеличивающегося затруднения дыхания и дыхательной нагрузки, что является симптомом тяжелого респираторного дистресса.

Дифференциальный диагноз стридора весьма широк и всегда следует думать о других причинах его возникновения, даже у пациентов с астмой в анамнезе.

Частой причиной появления стридора у детей в возрасте от 1 до 3 лет является проглатывание или аспирация инородного тела. Давление инородного тела на дыхательные пути провоцирует появление кашля, и для этой проблемы характерны локализованные односторонние хрипы. Выявление на рентгенограмме вторичного асимметричного перерастяжения, обусловленного клапанным эффектом, требует немедленных действий. Проведение рентгенографии органов грудной клетки на вдохе и на выдохе может привести к усилению асимметричного перерастяжения и помогает в уточнении диагноза. У младенцев, которые не могут произвольно вдохнуть и выдохнуть, боковая рентгенография справа и слева в положении лежа может выявить перерастяжение, поскольку в таком положении средостение не смещается в сторону пораженного легкого. Однако, рентгенография будет информативной, только если инородное тело рентгено-контрастно. У детей самым распространенным инородным телом является арахис. При аспирации инородного тела у детей симптомы могут отсутствовать вплоть до развития вторичной инфекции. Обструкция нижних дыхательных путей

В противоположность обструкции верхних дыхательных путей, обструкция нижних дыхательных путей чаще сопровождается экспираторной, нежели инспираторной одышкой. Во время вдоха внутригрудное давление становится отрицательным относительно атмосферного давления. Следовательно, дыхательные пути имеют тенденцию увеличивать свой диаметр во время вдоха, и если нет реальной, относительно фиксированной обструкции (или увеличения секреции в дыхательных путях), во время вдоха производится немного или совсем не производится дыхательных шумов. Внутригрудное давление увеличивается относительно атмосферного давления во время выдоха, таким образом, имея тенденцию к коллапсу нижних дыхательных путей и вызывает свистящее дыхание. Свист — это относительно непрерывный экспираторный звук, обычно более музыкальный, чем стридор, который вызывается турбулентным потоком воздуха. Частичная обструкция дыхательных путей может вызывать свист только во время поздней фазы выдоха.

Этиология свистящего дыхания множественна, наиболее частая причина — это диффузная бронхиальная обструкция в результате сокращения гладкой мускулатуры бронхов, воспаления дыхательных путей или избыточной секреции.

Однако, важность афоризма «не все, что свистит — астма» не должна быть переоценена. Для определения обратимости бронхиальной обструкции (свистящего дыхания) полезно применение бронходилататоров. Наиболее частой причиной свистящего дыхания у детей являются реактивные заболевания дыхательных путей.

Свистящее дыхание, начинающееся в первые недели или месяцы жизни и персистирующее, несмотря на максимальную бронходилатирующую терапию, требует диагностического поиска. Из-за небольшого размера дыхательных путей у детей до 2-3-х лет жизни вирусная инфекция сопровождается обструкцией. Свистящее дыхание, которое локализовано в одной области грудной клетки, заслуживает особенно пристального диагностического поиска (инородное тело бронха, компрессия бронха увеличенными лимфатическими узлами средостения, парабронхиальными кистами и опухолями).

Дети, у которых диагностировано реактивное заболевание дыхательных путей, не нуждаются в рентгенографическом обследовании при каждом эпизоде свистящего дыхания. У других детей со значительным респираторным дистрессом, лихорадкой, аспирацией в анамнезе, локальной симптоматикой в легких или персистирующим свистом должны выполняться снимки грудной клетки в прямой и боковой проекции как часть их диагностического обследования. Генерализованное вздутие грудной клетки с уплощением диафрагмы и увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки свидетельствует о диффузной обструкции мелких дыхательных путей. Локализованное расширение, особенно на экспираторных снимках, свидетельствует о локализованной бронхиальной обструкции, как при инородном теле или анатомических аномалиях.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment