Паховые грыжи. Анатомия, лечение и осложнения паховых грыж. Грыжи у младенцев и детей
Анатомия паховых грыж
Анатомия паховой области сложна. Паховый канал имеет длину приблизительно 4 см и расположен над паховой связкой между внутренним и наружным отверстиями пахового канала. Паховый канал содержит семенной канатик с составляющими его элементами; семявыносящим протоком, кровеносными и лимфатическими сосудами. Поверхностное отверстие пахового канала находится на 1,25 см выше лонного бугорка, образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лонному сочленению. Отверстие имеет диаметр до 2,5 см, в норме пропускает кончик мизинца. Глубокое отверстие пахового канала — U-образное уплотнение поперечной фасции, находится примерно над серединой паховой (Пупартовой) связки на 1,25 см выше её. От целостности поперечной фасции зависит функционирование глубокого отверстия пахового канала.
Стенки пахового канала образованы следующими структурами: передняя — главным образом, апоневрозом наружной косой мышцы живота, вместе с мышцей — латерально; задняя — поперечной фасцией с сухожилием внутренней косой и поперечной мышц живота медиально; нижние надчревные сосуды лежат сзади и медиально по отношению к глубокому отверстию пахового канала. Верхняя стенка образована нижним краем внутренней косой и поперечной мышц живота, а нижняя — паховой связкой.
Определение паховой грыжи
Косая паховая грыжа проходит через паховый канал на внешнюю (латерально и кпереди) сторону семенного канатика. Прямая паховая грыжа выходит непосредственно вперёд через заднюю стенку пахового канала. В то время как шейка грыжевого мешка косой паховой грыжи находится латерально по отношению к надчревным сосудам, прямая грыжа обычно возникает с медиальной по отношению к ним стороне, кроме случаев «седельной сумки» или грыжи по типу «штанов», когда присутствует и латеральный, и медиальный компонент.
Паховая грыжа у младенцев и детей
Пластика врождённой паховой грыжи — наиболее часто выполняемая операция у детей. Хотя паховые грыжи могут возникать в любом возрасте, пиковый уровень приходится на период грудного возраста и детства. Приблизительно 3—5% доношенных младенцев рождаются с паховой грыжей, 80— 90% грыж встречают у мальчиков, приблизительно одна треть грыж формируется за первые 6 мес жизни. Врождённые паховые грыжи возникают обычно справа (55—60%), но в 15% случаев грыжи бывают двусторонние.
Клинические проявления
При обследовании паховой области определяют выпячивание в проекции поверхностного отверстия пахового канала или в пределах мошонки. Это выпячивание часто может вправляться. Однако иногда оно обнаруживается только во время сильного нату- живания, например при крике или дефекации. Если младенец способен стоять, его обследуют и в лежачем положении, и в положении стоя. В противном случае родитель может держать младенца вертикально, так, чтобы хирург мог осмотреть паховую область и область мошонки.
Перед обследованием при паховой грыже следует удостовериться, что яичко находится в пределах мошонки, чтобы не принять втянутое яичко за грыжевое выпячивание. При отсутствии яичка в мошонке хирург должен помнить о возможности неопущения яичка или его эктопии, что более чем в 90% случаев связано с паховой грыжей. При сочетании этих патологий необходима пластика грыжи вместе с орхидопексией. В противном случае стандартную орхидопексию обычно откладывают, пока ребёнок не достигнет возраста 12 мес.
Паховые грыжи, как правило, невправимы (12%). Эти грыжи чаше встречают у девочек, которых, соответственно, чаще оперируют. Невправимая грыжа — обычно остро возникшее болезненное образование в паховом канале. Образование может выпячиваться вне поверхностного отверстия пахового канала или в мошонке. Кожа над образованием может быть бледной, отёчной, гиперемированной или синей. Невозможность вправить образование может закончиться ущемлением, проявляющимся вздутием живота, рвотой, задержкой стула, тахикардией и рентгенологически подтверждённой тонкокишечной непроходимостью. Всё это является показаниями к экстренному оперативному вмешательству для устранения непроходимости, восстановления жизнеспособности кишки и пластики грыжи.
Лечение паховых грыж
В большинстве случаев (80%) невправимые грыжи у детей можно первоначально лечить консервативно. У больных с недавним ущемлением и без признаков интоксикации тоже используют консервативные меры, включая седацию, холодный компресс. Когда ребёнок спокоен, возможно проведение аккуратных манипуляций над грыжей. Обследование может быть отсрочено приблизительно на 4—6 ч без каких-либо последствий, однако, если грыжа остаётся невправимой на данном этапе, показана экстренная пластика. Частота осложнений приблизительно в 20 раз больше после экстренных операций пластики грыж, чем после плановых. Таким образом, важно вправлять грыжу, когда это возможно, и выполнять плановую операцию в течение 24—48 ч после вправления.
Высокий риск ущемления у детей делает наличие паховой грыжи показанием для операции. Применяют ОХЛ, что снижает психологическую травму ребёнка, стресс госпитализации. Кроме того, при этом ребёнок не расстаётся с семьёй и снижается риск внутрибольничной инфекции. В дополнение к стандартной предоперационной подготовке необходимо соблюсти следующие предосторожности: обернуть конечности пузырчатой обёрткой или плёнкой Webril, поместить ребёнка на мягкую согревающую подкладку и положить сверху грелку. Хирургический доступ осуществляют через короткий поперечный разрез (3 см) по кожной складке ниже паховой связки. Поверхностную фасцию (фасция Скарпа) рассекают и определяют наружную косую фасцию. Апоневроз исследуют яатерально, чтобы идентифицировать паховую связку и точное местоположение поверхностною отверстия пахового канала. Хотя некоторые хирурги придерживаются пластики через поверхностное отверстие (методика Митчелл Бэнкс), при альтернативном подходе можно рассечь наружную косую фасцию вдоль ее волокон, перпендикулярно поверхностному отверстию пахового канала. Так выделяют мышцу, поднимающую яичко и фасцию, которые окружают структуры канатика.
Грыжевой мешок всегда расположен в переднемедиальном положении относительно канатика. Мешок можно визуализировать путём бережного расслоения волокон мышцы, поднимающей яичко, тупым путем. Грыжевой мешок поднимают с помощью зажима, а волокна аккуратно сдвигают с передней и латеральной сторон. Ретракция мешка медиально позволяет идентифицировать семявыносящий проток и сосуды. Эти структуры можно выделять в заднелатеральном направлении от мешка. Если структуры сращены, определить плоскости разделения может помочь инъекция 1—2 мл физиологического раствора в канатик. Сам проток не зажимают, а дно канала не должно быть повреждено. Как только конец мешка выделен, его вскрывают вверх до уровня глубокого отверстия пахового канала. Если мешок простирается вниз, в мошонку, его можно рассечь, как только структуры канатика выделены и защищены. Тогда можно аккуратно скрутить основание мешка, чтобы вправить внутренние органы в брюшную полость.
Основание мешка прошивают и перевязывают с использованием рассасывающегося шовного материала (3/0 или 4/0), и как только шов срезан, следует погрузить перитонеальную культю через глубокое паховое кольцо. Свободные нити не следует оставлять из-за риска их смещения при вздутии живота. Глубокое паховое кольцо можно укрепить одиночными швами (викрилов 3/0), которые приближают поперечную фасцию вниз к структурам канатика. Слишком сильное закрытие кольца может привести к пережатию сосудов канатика и тяжёлому отёку. Чтобы предотвратить развитие гематомы в послеоперационном периоде, необходимо провести тщательный гемостаз. Яичко опускают в мошонку,, чтобы избежать ятрогенного ущемления органа в пределах пахового канала. Рану ушивают послойно.
Лапароскопическая пластика грыж у младенцев и маленьких детей не актуальна. Эту методику можно применять у подростков с рецидивом грыжи, когда ожидается применение протеза — сетки. Лапароскопия, кроме того, позволяет обследовать грыжевую область с нескольких сторон.
Экстренная операция требуется при невправимои грыже с интоксикацией и кишечной непроходимостью или после неудачной попытки вправления. Младенцам и детям с ущемлёнными грыжами перед операцией назначают антибиотики. Ставят назогастральиый зонд и внутривенно вводит 20 мл/кг раствора Хартмана. Операцию начинают с обработки всего живота в случае, если потребуется лапарото- мня. Выполняют паховый разрез, и как только обструкция во внутреннем кольце устранена, ущемлённую кишку тщательно осматривают на предмет жизнеспособности. Должно наблюдаться быстрое возвращение розового цвета, блеска, перистальтики и осязаемых или видимых пульсаций на границе с брыжейкой. Если вопрос относительно жизнеспособности кишки не решён, выполняют резекцию и формируют анастомоз. А также завершают пластику грыжи.
При определённых обстоятельствах, прежде чем ущемлённая кишка будет обнаружена, во время хирургической манипуляции она может самостоятельно вправиться. Ущемлённый сегмент кишки необходимо отыскать и осмотреть. Если это невозможно, чтобы уточнить жизнеспособность кишки, выполняют лапаротомию. Операция при ущемлённой грыже иногда бывает затруднена из-за отёка, рыхлого строения окружающих тканей и наличия образования, что может изменять нормальную анатомию. Половые железы должны быть тщательно осмотрены, потому что ущемлённая кишка может вызвать пережатие питающих сосудов. Не опустившееся в мошонку яичко более подвержено развитию этого осложнения при ущемлении кишки.
Осложнения разделяют на интраоперационные и послеоперационные: Интраоперационные осложнения включают: повреждение подвздошно-пахового нерва (его можно избежать, если перед выполнением разреза поднять наружную косую фасцию); повреждение семявыносящего протока (что можно устранить наложением отдельных узловых швов 7/0); и кровотечение, которое возникает из сосудов, расположенных по линии швов,— оно обычно устраняется снятием шва и применением давления.
Послеоперационные осложнения включают: инфицирование раны, гематому мошонки, послеоперационную водянку оболочек яичка и рецидив грыжи. Частота инфицирования раны низкая (1—2%), частота рецидива менее 1%, из них 80% возникают в течение первого года после операции. Основными причинами рецидива у младенцев и детей являются следующие: (I) пропущенный грыжевой мешок или разрыв в брюшине; (II) разорванная лигатура шейки мешка; (III) недостаточность пластики внутреннего пахового кольца; (IV) повреждение дна пахового канала, заканчивающееся формированием прямой паховой грыжи; (V) тяжёлая инфекция пахового канала; и (VI) повышенное внутрибрюшное давление у пациентов с асцитом (после формирования вентрикулоперитонеальных шунтов) у детей с муковисцидозом (после перенесённой операции по поводу ущемления) и у пациентов с заболеваниями соединительной ткани. Повторные операции по поводу рецидива паховой грыжи могут быть технически затруднительны, таким образом, лучше использовать предбрюшинный доступ.
Похожие записи: