Какой купить Спортивный костюм для беременной.

Пупочные и околопупочные грыжии их лечение

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Воскресенье 26 декабря 2010 19:48

Пупочные и околопупочные грыжи

Существует несколько различных типов грыж, возникающих в области пупка: врождённые (эмбриональная грыжа) и приобретенные околопупочные или пупочные грыжи взрослых и детей.

Врождённые пупочные грыжи

Врождённая пупочная грыжа возникает при выпадении внутренних органов в пупочный канатик. В норме ретракция физиологической грыжи пупочного канатика начинается вместе со вторым поворотом кишки на 10-й неделе эмбрионального развития. Если этого не происходит, пупочное углубление отсутствует, и образуется воронкообразный дефект в передней брюшной стенке, через который выпячиваются внутренние органы. Дефект может варьировать в размере от небольшого до обширного дефекта практически всей передней брюшной стенки. Дефекты менее 5 см обычно содержат только кишку, тогда как дефекты более 5 см могут включать печень и другие внутренние органы. Врождённая пупочная грыжа встречается в 1 случае на 5 000 новорождённых и связана с другими серьёзными врождёнными аномалиями.

Клинические проявления

Клинически врождённая пупочная грыжа может быть диагностирована в утробе матери или при рождении. При УЗИ дефекты брюшной стенки эмбриона можно визуализировать на 15 нед беременности: заполненные жидкостью петли кишки в мешке — спереди от брюшной стенки. Лечение хирургическое. Один из самых важных факторов, влияющих на возникновение осложнений и летальности, — время между рождением и выполнением адекватной хирургической пластики. Информация о существовании врождённой грыжи до родов позволяет выполнить родоразрешенме в специализированном медицинском учреждении. Вопрос о выборе способа родоразрешенпи всё еще остаётся спорным. При гигантских эмбриональных грыжах во время влагалищного родоразрешения может возникнуть дискоординация родовой деятельности или разрыв промежности. В таких случаях выполняют кесарево сечение. Преимущество кесарева сечения при меньших дефектах доказано не было.

Тактика

Хирургическое лечение должно проводиться только в специализированных центрах. Если диагноз поставлен в пренатальном периоде, женщину переводят в такой центр для родоразрешения. Если диагноз становится очевидным при рождении ребёнка, необходимо согреть его и провести инфузионную терапию с целью устранения обезвоживания, а грыжевой мешок осторожно обработать, избегая его разрыва или перекрута. Мешок должен быть обёрнут сырой стерильной марлей и покрыт непроницаемым пластиковым защитным покрытием или алюминиевой фольгой. Мать и ребёнок должны быть переведены в специализированный центр для дальнейшего лечения.

Пупочные грыжи у детей

Пупочные грыжи у детей возникают, когда ещё не сформировалось пупочное кольцо. Выпячивание пупка обычно происходит у верхнего края кольца. В отличие от врождённых, эти грыжи всегда покрыты кожей. У детей такая хирургическая патология стоит по частоте на третьем месте. Встречается в 1 случае на приблизительно пять живорождённых. Распространённость среди афроамериканских и азиатских младенцев приблизительно в восемь раз выше, чем у белых. Кроме того, существует и семейная предрасположенность (9—12%), хотя никаких генетических данных по этому поводу нет.

Клинические проявления

Клинически грыжа проявляется конусовидным выпячиванием в области пупка, которое возникает каждый раз при плаче или натуживании. Пупочные грыжи у детей редко увеличиваются со временем, и 90% из них исчезает к 2 годам. По мнению некоторых авторов, если они сохраняются к пятилетнему возрасту, то самостоятельного излечения уже не будет. Вероятность самостоятельного закрытия пупочных грыж зависит от размера пупочного кольца. Если в возрасте 3 мес фасциальное кольцо <0,5 см, то вероятность исчезновения в течение 2 лет равна 96% . Дефекты более 1,5 см вряд ли заживут спонтанно. Осложнения пупочных грыж редки, встречаются приблизительно в 5—7% случаев и включают ущемление сальника, кишки и эвентрацию.

Лечение

Тактика в отношении младенцев с пупочной грыжей — выжидательная. В большинстве случаев хирургическая коррекция не требуется. Показания для оперативного вмешательства у детей младше 2 лет включают развитие осложнений или болезненность в области грыжи. Не существует определённых сроков ушивания грыжевых ворот у детей старшего возраста. В США большинство детских хирургов откладывают пластику до четырёхлетнего возраста, в то время как у Британской ассоциации детских хирургов никаких протоколов на этот счет нет. Вообще, операцию стараются выполнять перед переходом в подготовительные классы школы, чтобы ребёнок не испытывал психологических трудностей в коллективе сверстников по этому поводу.

Плановую пластику пупочной грыжи выполняют амбулаторно под общей анестезией. Разрез по кривой линии выполняют по кожной складке на нижней стороне грыжи. Грыжевой мешок выделяют тупо. Если есть сомнения относительно содержимого мешка, он должен быть вскрыт каудально, поскольку содержимое брюшной полости обычно прилежит ко дну мешка. После этого содержимое необходимо вправить, а разрез продолжить. Если мешок пуст, его дно лишь отделяют от пупка и вправляют в брюшную полость, не вскрывая. На дефект в фасции просто накладывают горизонтальные матрасные швы рассасывающимся шовным материалом. Несмотря на широкое распространение пластики грыжи по Мейо, данных, указывающих на ее преимущество, нет. Пупок формируют повторно, посредством сохранения маленького участка дна грыжевого мешка фиксированным к внутренней поверхности рубца и прикрепления его к области пластики. Необходим тщательный гемостаз. На кожу кладут косметический шов рассасывающимся шовным материалом.

Осложнения

Осложнения пластики грыжевых ворот редки и включают в себя серому или гематому и инфекцию. Рецидив возможен, если большие дефекты ушивают с натяжением или если не выявлена сопутствующая околопупочная грыжа.

Околопупочные грыжи

Околопупочные грыжи являются приобретёнными и встречаются у пациентов всех возрастных групп. Они возникают вторично, после разрыва белой линии живота выше пупочного кольца. Этиологические факторы (см. блок 4-1) включают: ожирение, многоплодную беременностью и асцит. Околопупочные грыжи чаще находят у больных старше 35 лет и в пять раз вероятнее — у женщин.

Клинические проявления


Околопупочные грыжи часто проявляются симптомами. Пациенты предъявляют жалобы на периодическую боль в животе (возможно вызванную натяжением серповидной связки) и спастические боли в животе, возникающие из-за интермиттирующей кишечной непроходимости (когда грыжевой мешок содержит кишку). Грыжа прогрессирует в течение долгого времени. У больных с большими грыжами может возникать опрелость и некроз кожи.

Важно отличать околопупочную грыжу от пупочной, поскольку последняя в молодом возрасте может устраниться сама по себе, тогда как первая требует хирургического лечения. Классически пупочные грыжи представляют симметричное выпячивание непосредственно под пупком. При околопупочных грыжах одна половина дна грыжевого мешка покрыта пупком, а другая — кожей непосредственно выше или ниже пупка. Околопупочные грыжи не проходят самостоятельно и часто ущемляются, поэтому всегда показано хирургическое лечение.

Лечение

При оперировании отделённых от пупка одиночных грыж, дабы лучше обнажить грыжу, над ней выполняют поперечный разрез. У больных с околопупочной и пупочной грыжей для лучшего доступа выполняют срединный разрез. Вертикальный разрез предпочтительней при множественных фасциальных дефектах или когда есть сомнение в целостности содержимого мешка. Если дефект содержит только предбрюшинную жировую клетчатку, её можно вправить. У больных с ущемлённой или инфицированной предбрюшинной клетчаткой её лучше всего удалить оперативно. Если есть грыжевой мешок, его необходимо выделить, вскрыть и исследовать его содержимое. Далее содержимое вправляют, а грыжевой мешок иссекают. Ушивать брюшину не обязательно, но некоторые авторы рекомендуют прошить шейку мешка после вправления содержимого. Фасцию сопоставляют поперёк или продольно, в зависимости от дефекта и по пути наименьшего натяжения. Поскольку это приобретённый дефект, рекомендуют использовать нерассасывающийся или длительно рассасывающийся шовный материал, как, например, полидиоксанон.

Пупочные грыжи у взрослых

Пупочные грыжи у взрослых различаются от частично сглаженного рубца до мешков огромных размеров. Пупок может стать частично сглаженным у больных с острым растяжением передней брюшной стенки. Постоянное повышение внутрибрюшного давления в конечном счёте приводит к формированию дефекта пупочного кольца и пупочной грыже. Редко причиной могут стать следующие состояния: асцит, обусловленный циррозом, застойная сердечная недостаточность или патология почек. У пациентов, которым проводят перитонеальный диализ, тоже часто возникают эти грыжи. Тактика должна быть консервативной ввиду тяжести основного заболевания. Операция не показана, пока грыжа не ущемилась или не стала настолько большой, что появился риск разрыва кожи над ней.

Пупочные грыжи у взрослых это грыжи пупочного канала, ограниченного пупочной фасцией сзади, белой линией живота спереди и медиальными краями влагалищ прямых мышц живота по бокам. Эти грыжи склонны к ущемлению и самостоятельно не проходят. При пупочных грыжах взрослых часто возникают осложнения и высока летальность. Более 90% грыж встречают у женщин с большим числом беременностей в прошлом, почти все пациенты страдают ожирением.

Клинические проявления

Диагноз обычно с лёгкостью устанавливают на основании клинической картины. Грыжи, как правило, большие, и полного их вправления добиться невозможно из-за прилипания сальника ко дну грыжевого мешка. В большинстве случаев грыжа болезненна, так как, увеличиваясь в размерах, тянет за собой желудок и поперечно-ободочную кишку. Приступы коликообразной боли могут быть вызваны эпизодами кишечной непроходимости. Лечение должно быть консервативным максимально долго. Однако у пациентов часто возникает ущемление, и хирургическое вмешательство становится неизбежным.

Лечение

Пупочные грыжи взрослых, как правило, оперируют под регионарной или местной анестезией. При небольших пупочных грыжах выполняют разрез под пупком, но при крупных и особенно ущемлённых грыжах может потребоваться срединный разрез. Мешок выделяют и всю массу жировой клетчатки с грыжевым мешком поднимают, а шейку мешка рассекают. Ущемлённое содержимое необходимо оценить на жизнеспособность и соответственно действовать дальше. Мешок нередко бывает разделен на камеры. Грыжи типа Рихтера могут формироваться с одной или несколькими камерами. После исследования содержимого брюшину ушивают. Далее края фасции сшивают в поперечном или вертикальном направлении, чтобы создать наименьшее натяжение. При небольших грыжах (<2 см в диаметре) достаточно простого сопоставления краёв фасции путём наложения нерассасывающихся швов. Пластика по Мейо подразумевает подшивание одного лоскута апоневроза под другой с созданием дупликатуры, но было продемонстрировано, что это не повышает прочность на разрыв раны и фактически частота осложнений, связанных с этими факторами пропораномально степени перекрывания и напряженности, не снижается. При крупных грыжах (диаметр более 4 ем) важно отсутствие натяжения тканей. Если фасциальные края легко сопоставить, то брюшную стенку укрепляют протезной сеткой, помещённой между брюшиной и прямой мышцей живота. Если фасци&аьные края сближаются с трудом, необходимо перед размещением сетки мобнлизировать латеральные мышцы и кожный лоскут. В редких случаях фасцию сшить не удаётся, и тогда дефект устраняют подшиванием сетки отдельными узловыми нерассасывающимпся швами с перекрытием краёв фасции, по крайней мере, на 5 см.

Кожу над пупком сохраняют, если только она не мацерирована или инфицирована, хотя косметический эффект часто возникает из-за адекватного удаления лишней кожи и подкожной жировой клетчатки. Все пациенты должны быть предупреждены, что, возможно, понадобится удалить пупок. Создавая новый пупок, необходимо проявлять осторожность, поскольку могут возникать рецидивы в области белой линии живота, в которой новый пупок фиксирован к фасции.

Осложнения

Осложнения включают развитие сером, гематом и инфекции. Для избежания развития больших сером оставляют дренажи. В дополнение к местным проявлениям у пациентов часто возникают осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что может потребовать продления госпитализации.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment