МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОЗИТНЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБА
С появлением и внедрением в клинику современных композитных, в первую очередь, светоотверждаемых материалов на смену термину «пломбирование зуба» пришел термин «реставрация зуба», вместо термина «пломба» повсеместно используется термин «реставрация».
В то же время, одновременно с бурным развитием эстетической стоматологии наметилась негативная тенденция: стремясь к решению задач эстетики, практические врачи зачастую пренебрегают медицинскими, функциональными и технологическими аспектами своей работы.
Реставрация зуба
По нашему глубокому убеждению, основная цель манипуляций, проводимых врачом- стоматологом, — повышение качества жизни пациента, улучшение его общесоматического и стоматологического здоровья. Поэтому реставрация зуба как вид медицинской стоматологической помощи, должна отвечать ряду требований и решать несколько взаимосвязанных задач:
- лечение заболевания зуба и окружающих его тканей, профилактика осложнений (рецидивного кариеса и т.д.);
- восстановление (улучшение) эстетических параметров зуба;
- восстановление функциональной ценности зуба;
- восстановление биомеханических характеристик зуба;
- строгое соблюдение технологий препарирования твердых тканей зуба и использования пломбировочных материалов. Применение всех методик, материалов и медикаментов в соответствии с их свойствами и показаниями к клиническому применению.
Реставрация зуба как вид платной стоматологической услуги, должна удовлетворять следующим требованиям:
- Быстрое, одномоментное получение пациентом помощи. Решение его Проблемы в короткие сроки, желательно в одно посещение.
- Обеспечение преемственности в лечении в рамках внутреннего стандарта клиники (то, что сделал один врач, могут повторить другие врачи).
- Технологичность, сокращение временных затрат на лечение одного зуба до 20—50 минут.
- Долговечность реставрации, сохранение ее эстетических и функциональных характеристик в течение длительного срока (как минимум — в течение гарантийного срока).
- Отсутствие для пациента ограничений в питании, образе жизни, гигиене полости рта и т.д., связанных с наличием реставраций.
- Соотношение цена / качество, устраивающее пациента (или страховую компанию).
- Соотношение цена / себестоимость, выгодное клинике.
- Благоприятное впечатление пациента о качестве оказанной помощи, создание у него мотивации к повторному посещению клиники.
В настоящее время в практической стоматологии появилось большое количество терминов, обозначающих процесс восстановления зуба пломбировочным (реставрационным) материалом: пломбирование, реставрация, эстетическая реставрация, эстетико-функциональная реставрация, художественная реставрация, высокохудожественная реставрация и т.д. Такое обилие названий, зачастую обозначающих одни и те же манипуляции, вносит путаницу в терминологию, затрудняет выработку стандартов и единых подходов к лечению ряда стоматологических заболеваний. На наш взгляд, многие из перечисленных названий носят в первую очередь маркетинговый характер и призваны подчеркнуть, что стоматолог делает что-то сложное, необычное, эксклюзивное и, следовательно, дорогое.
Мы придерживаемся следующей терминологии:
Пломбирование — заключительный этап лечения кариеса, его осложнений или некариозных поражений зубов, связанный с заполнением полости пломбировочными материалами, значительно отличающимися от тканей зуба по эстетическим и прочностным характеристикам. Пломбирование позволяет восстановить целостность зуба и его функциональную ценность. Для пломбирования зубов в терапевтической стоматологии используются амальгамы, цементы, композиты химического отверждения, малоэстетичные композиты светового отверждения, компомеры и т.д.
Эстетическая реставрация (реставрация зуба) — заключительный этап лечения кариеса, его осложнений и некариозных поражений зубов, связанный с восстановлением дефекта тканей зуба пломбировочными материалами, соответствующими им по эстетическим, прочностным и биомеханическим характеристикам. Эстетическая реставрация позволяет восстановить целостность и функциональную ценность зуба, а также восстановить или улучшить его эстетические характеристики. В терапевтической стоматологии для эстетической реставрации зубов применяются высокоэстетичные светоотверждаемые композиты, возможно, в сочетании со стеклоиономерными цементами, компомерами и т.д. Мы считаем этот метод основным методом восстановления зубов светоотверждаемыми композитами.
Художественная реставрация зубов — способ решения эстетических запросов пациента на основе применения авторских, отличающихся от стандартных, методик и подходов. Для художественной реставрации зубов используются наиболее современные, наиболее «продвинутые» с точки зрения эстетических свойств светоотверждаемые композитные материалы. В то же время следует отметить, что зачастую художественная реставрация зубов проводится без учета медицинских, биомеханических и функциональных аспектов клинической ситуации. Художественная реставрация является эксклюзивной, высокозатратной работой и, по нашему мнению, мало пригодна для широкого внедрения на массовом приеме в условиях большинства частных стоматологических кабинетов и клиник.
Хотим обратить внимание читателей на то, что в связи с широким внедрением термина «реставрация зуба», как уже отмечалось выше, вместо термина «пломба» в настоящее время повсеместно используется термин «реставрация». И, хотя правильность такой терминологии вызывает определенные сомнения, мы в пособии также будем использовать этот термин, чтобы не вносить дополнительных путаницы и противоречий в данный вопрос.
Основные отличия пломбы, реставрации и художественной реставрации приведены в таблице 43.
Следует отметить, что, говоря об «эстетической реставрации», обычно подразумевают работу со светоотверждаемыми композитами, которые по сравнению с другими пломбировочными материалами обладают целым рядом преимуществ, основными из которых являются улучшенные эстетические, манипуляционные и физико-механические свойства. В терапевтической стоматологии наиболее часто проводится прямая реставрация — восстановление или коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта пациента.
|
Таблица 43. Отличия пломбы, реставрации и художественной реставрации (Радлинский С.В., 2004).
|
Поэтому, в данной главе мы основное внимание уделим методикам прямой эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами, хотя многие изложенные ниже принципы актуальны и при работе с композитами химического отверждения.
Основными показаниями к проведению прямой реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами являются:
• необходимость восстановления эстетических и функциональных параметров зуба в процессе лечения кариеса, его осложнений, некариозных поражений, последствий травм и т.д.;
• коррекция эстетических параметров зуба (как правило, — по желанию пациента).
Абсолютные противопоказания к проведению прямой реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами:
• аллергическая реакция пациента на компоненты адгезивной системы или самого композита;
• наличие у пациента неэкранированного водителя ритма сердечной мышцы, так как электромагнитные волны, генерируемые в процессе работы фотополимеризационной лампы, могут нарушать работу этого аппарата;
• невозможность изолировать кариозную полость или зуб от влаги.
Относительные противопоказания к проведению прямой реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами:
• значительное разрушение твердых тканей зуба. В настоящее время достаточно остро стоит вопрос о финансовых гарантиях на качество лечения и долговечность реставраций, а также об источниках финансирования переделок в случае разрушения реставрации в течение гарантийного срока. Поэтому показания к применению композитов при значительном разрушении коронки зуба сокращаются. В настоящее время большинство страховых компаний, работающих по системе ДМС (добровольного медицинского страхования), ограничивают показания к прямой композитной реставрации разрушением не более 1/3 объема коронки зуба. В то же время в стоматологической литературе указывается на возможность успешного восстановления зуба композитами при разрушении коронки до 1/2 ее объема, а в некоторых публикациях описаны методики полного восстановления разрушенной коронковой части зуба композитными материалами. Следует отметить, что выполнение таких работ мы считаем возможным только при условии информированного согласия пациента (он должен быть предупрежден о меньшей прочности такой реставрации), ограничении гарантийных обязательств («условное лечение», «работа без гарантии») и при условии дополнительного укрепления реставраций, например, при помощи внутриканальных штифтов (постов);
• разрушение твердых тканей зуба уходит под десну. В таких ситуациях сомнительна эффективность применения адгезивной системы и, следовательно, не обеспечиваются надежность и долговечность краевого прилегания реставрации к поверхности корня в поддесневой области. Поэтому в таких случаях предпочтение следует отдавать ортопедическим конструкциям с обязательным перекрыванием границы дефекта краем коронки, которая на этом участке должна глубже погружаться под десну. Иногда, тем не менее, допустимо выполнение и прямой композитной реставрации зуба, поддесневой участок реставрации в таких ситуациях рекомендуется выполнять из стеклоиономерного цемента. В то же время при выполнении такой работы следует предупредить пациента о меньшей прочности и долговечности реставрации и ограничить гарантийные обязательства («работа без гарантии»);
• металлокерамические или металлические конструкции на зубах-антагонистах. Фарфор и сталь превосходят композитные материалы по прочности и устойчивости к абразивному износу. Поэтому, если па зубах-антагонистах имеются металлокерамические или литые металлические конструкции, они будут вызывать повышенный абразивный износ композитных реставраций, а также повышать риск их разрушения вследствие механических нагрузок при жевании, откусывании пищи и т.д.;
• отсутствие или значительное разрушение зубов в боковых отделах. С такими ситуациями стоматологи встречаются достаточно часто: пациент в первую очередь хочет решить эстетическую проблему, связанную с дефектами фронтальных зубов. Отсутствие, разрушение и функциональная неполноценность жевательных зубов в этот момент сто беспокоят гораздо меньше. Если восстановить только фронтальные зубы, нагрузка на них значительно увеличится, так как пациент будет этими зубами не только откусывать пищу, по и жевать, компенсируя недостаточную функциональность боковых зубов. Ото приводит к преждевременному разрушению и повышенному абразивному износу реставраций па фронтальных зубах. Если же по финансовым или по каким-либо другим соображениям пациент отказывается от восстановления жевательных зубов и настаивает на первоочередной реставрации фронтальных зубов, следует либо вообще отказаться от проведения реставрации, либо выполнить реставрацию, ограничив гарантийные обязательства («работа без гарантии») и получив на это письменное информированое согласие пациента;
• сочетание патологической стираемости зубов, прямого прикуса и снижения высоты прикуса. В таких случаях, наряду с замещением дефектов твердых тканей зубов, как правило, требуется нормализация высоты прикуса и перестройка миостатического рефлекса. Поэтому составление плана лечения и выбор оптимального способа восстановления зубов должны осуществляться совместно с врачом-стоматологом-ортопедом. Реставрацию зубов композитами в таких ситуациях мы рекомендуем проводить только после коррекции высоты прикуса и фиксации ее на ортопедических конструкциях (например, литых или металлокерамических коронках). Одномоментное повышение прикуса на композитных реставрациях мы считаем допустимым только при начальных стадиях стираемости, когда высота прикуса понижена незначительно и морфологических изменений височно- нижнечелюстного сустава не диагносцируется;
• глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними зубами. В такой ситуации не следует проводить увеличение длины зубов, восстановление режущего края, восстановление коронки зуба на основе корня;
• бруксизм. При бруксизме пациенты, особенно мужчины, сильно сжимают челюсти, скрипят зубами по ночам. В таких случаях возможно преждевременное разрушение композитных реставраций. При бруксизме предпочтение следует отдать ортопедическим методам, используя при этом конструкции повышенной прочности;
• тяжелое общее состояние пациента, наличие выраженной общесоматической патологии (гипертоническая или ишемическая болезнь сердца в стадии декомпенсации, нарушение мозгового кровообращения, тромбэмболический синдром, заболевание вен нижних конечностей и т.д.). В таких ситуациях следует иметь в виду, что длительное нахождение пациента в кресле в неподвижном положении с открытым ртом и длительные стоматологические манипуляции могут привести к развитию эмоционального стресса, повышению свертываемости крови и осложнениям, связанным с «основным» заболеванием. Поэтому, если медицинский риск длительных
стоматологических манипуляций для общего состояния пациента представляется достаточно высоким, реставрацию зуба следует отложить до нормализации состояния либо ограничиться более простым и менее трудоемким лечением, например, пломбированием стеклоиономерным цементом или композитом химического отверждения;
• применение светоотверждаемых материалов у пациентов с повышенной восприимчивостью к свету, возникшей после операции удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов и т.д. Свести к минимуму опасность применения у таких пациентов фотополимеризационной лампы можно путем наложения коффердама;
• пломбирование зубов пациентам с незавершенной минерализацией твердых тканей зубов. В стоматологической литературе до настоящего времени идут споры о том, можно ли пломбировать композитами молочные зубы и постоянные зубы, в которых не завершились процессы минерализации твердых тканей и формирование корней. Единого мнения в этом вопросе пока нет, однако, не вызывает сомнения, что риск развития осложнений в данном случае выше, чем при пломбировании зубов у взрослых. Поэтому, если врач принимает решение провести пломбирование зубов композитами ребенку, он должен принять дополнительные меры, направленные на предупреждение возможных осложнений (применение стеклоиономерных прокладок, дополнительная герметизация поверхности дентина и т.д.);
• заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта. При недостаточной гигиене полости рта быстро появляется краевая пигментация, пломба теряет блеск, повышается риск развития рецидивного кариеса. Курение также способствует появлению краевой пигментации композитных реставраций.
Напоминаем также, что композиты не сочетаются с эвгенолом, фенолом, йодоформом и другими веществами, имеющими в составе своей молекулы фенольное кольцо, так как эти вещества нарушают процесс полимеризации композитной матрицы. В то же время, в литературе до сих пор нет достоверных данных о том, как влияет, например, пломбирование корневого канала пастами на основе эвгенола на качество и адгезию композитной пломбы.
В настоящее время в распоряжении врачей-стоматологов имеется широкий ассортимент реставрационных материалов: адгезивные системы IV, V и VI поколения, универсальные микрогибридные, микронаполненные, жидкотекучие и конденсируемые композиты светового и химического отверждения, компомеры, стеклоиономерные цементы и т.д.
Выбор материалов для пломбирования осуществляется с учетом различных объективных и субъективных факторов:
1) клинической ситуации (локализация, форма и размер кариозной полости; значение индекса КПУ, «активность» течения кариеса, уровень гигиены полости рта и состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента);
2) наличия реставрационных материалов в лечебном учреждении;
3) квалификации и индивидуальных предпочтений врача- стоматолога;
4) эстетических запросов и финансовых возможностей пациента.
Следует напомнить, что реставрации (пломбированию) зуба предшествует процесс обследования пациента, составление плана лечения, обоснованного с медицинской точки зрения, оформление медицинской документации. Необходимо обсудить намеченный план лечения с пациентом, получить от нею информированное согласие, оформить соответствующие юридические и финансовые документы. Пациент должен быт ь предупрежден о возможных осложнениях в процессе лечения, а также о возможности возникновения необходимости изменения объема лечебно-диагностических манипуляций, увеличения сроков лечения и дополнительных финансовых затрат.
Успешное восстановление зуба композитами предусматривает тщательное выполнение всех этапов подготовки кариозной полости, точное соблюдение правил работы с адгезивной системой и реставрационным материалом и включает следующие основные этапы:
1) препарирование кариозной полости;
2) медикаментозная обработка;
3) наложение лечебной и/или изолирующей прокладки (по показаниям);
4) применение адгезивной системы;
5) внесение и отверждение реставрационного материала;
6) окончательная обработка пломбы.
Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и высокой пространственной стабильности пломбы, предупреждения осложнений применяются различные технические приемы, которые условно можно подразделить на четыре группы:
1. Адгезивная техника.
2. Бондинг-техника.
3. Сандвич-техника.
4. Техника слоеной реставрации.
Подчеркиваем, что такое деление является условным и сделано нами лишь в методических целях, для облегчения понимания и усвоения этих методик студентами, молодыми врачами.
Похожие записи: