Диагностика венозных тромбозов. D-димер и флебография
Диагностика венозных тромбозов
Клинический осмотр
Боль, отёк, легкое покраснение, болезненность в области бёдер или голеней, уплотнение мышц и лёгкая гипертермия являются наиболее частыми симптомами ТГВ. Однако у многих пациентов существенных симптомов или признаков со стороны поражённой конечности не наблюдают. Общим для этих состояний признаком является изменение уровня фибриногена (с бессимптомным течением ТГВ во втором случае). Среди указанных клинических признаков наиболее значимым является односторонняя пастозность или отечность конечности, в 70% случаев указывающие на тромбоз. Болезненность икроножных мышц при пальпации и при максимальном тыльном сгибании стоп (признак Хоманса) — признак ненадёжный, который критикуется многими авторами, включая самого Хоманса.
Таким образом, обычно тромбоз глубоких вен голени проявляется вполне нечеткой клинической картиной. В том случае, когда тромбоз происходит в бедренных венах, клиническая картина становится более чёткой. При тромбозе бедренных и дисталъныхотделов подвздошных вен конечность становится отечной и увеличивается в размерах, отмечается болевой синдром, кожа бледнеет. Бледность, очевидно, объясняется сдавленнем капилляров кожи из-за отёка, который можно выявить при исследовании пульса. Это явление известно как белая флегмазия или синдром белых нижних конечностей, часто ошибочно принимаемый за артериальную недостаточность. При поражении всей системы подвздошных вен отек обширен, ему сопутствует сильная боль и цианоз, что носит наванне синей флетмазин. Кроме того, может развиться лоскутная гангрена, включай гангрену пальцев пораженной конечности. Венозную гангрену отличают от артериальной по наличию отёка и цианоза. Для артериальной гангрены типично побледнение конечности в отсутствие отёка. Причиной венозной гангрены отчасти служит застой крови в венах из-за тотальной окклюзии подвздошных вен, а также распространение тромбоза на венулы и капилляры. У таких пациентов, как правило, наблюдают тяжёлую тромбофилию.
Прочие признаки очень похожи на проявления венозного тромбоза и должны быть исключены. Если имеется разрыв кисты Бсйксра, то при лёгком нажатии возникает сильная боль, также присутствует и отёк. Обычно киста не пальпируется, коленный сустав может иметь нормальный вид. Дуплексное сканирование подтверждает диагноз у большинства пациентов. Целлюлит является еще одной патологией, которая может проявляться симптоматикой, схожей с таковой при венозном тромбозе. В анамнезе возможно наличие лимфедемы или мелкой травмы, укуса насекомого, осложненного инфекцией. Патологию мьшщ, например разрыв мышц голени или кровотечение в тканях мыши у пациентов, принимающих антикоагулянты, диагностируют при тщательном сборе анамнеза.
Тромбофлебит поверхностных вен можно принять за ТГВ, При клиническом осмотре выявляют воспалительно измененные поверхностные вены, нередко сильно болезненные при пальпации, часто на фоне их варикозного расширения. Рецидивы поверхностного тромбофлебита могут говорить о скрыто протекающем злокачественном новообразовании. Существует чёткая связь между развитием поверхностного тромбофлебита и ТГВ, о чем свидетельствует тот факт, что среди 17—40% описанных случаев в 33% из них тромбофлебит сочетался с ТЭЛА, Таким образом, рекомендуют проводить дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, чтобы исключить ТГВ, в частности, в отсутствие варикозного расширения вен.
Диагностика ТГВ может быть сложной и не всегда достоверной. Важную роль здесь играет клиническое разделение пациентов на группы по уровню вероятности тромбоэмболии. Прежде всего, такое разделение позволяет более точно интерпретировать результат исследования и, соответственно, проводить лечение. Уэллс и соавт. показали, что использование клинической модели помогает разделить пациентов на группы с высокой, умеренной и низкой степенью риска ТГВ (блок 14-3). Это упрощает процесс диагностики. Причём пациентам с низкой степенью риска ТГВ обследование не назначают, остальным проводят обычное УЗИ венозной системы или флебографию (рис. 14-4).
Блок 14-3. Клинические признаки тромбоза глубоких вен Большие критерии
Рак
Паралич или недавняя иммобилизация нижней конечности Нахождение в постели (>3 дней) или объёмное оперативное вмешательство (<4 нед)
ТГВ в анамнезе или отягощенная наследственность Отёк бедра и голени
Отёк голени >3 см в объёме по сравнению со здоровой конечностью Малые критерии Травма нижней конечности в анамнезе (<60 дней назад) Госпитализация в течение последних 6 мес Односторонняя пастозность или отёк
Односторонняя эритема или расширение поверхностных вен Вероятность развития тромбоза
Высокая
Больше чем три больших критерия в отсутствие другого диагноза Более двух больших критериев + более двух малых критериев + отсутствие другого диагноза Низкая
Один большой критерий + более двух малых критериев + отсутствие
другого диагноза
Один большой критерий + более одного малого критерия + отсутствие другого диагноза Отсутствие больших критериев + более трёх малых критериев + отсутствие другого диагноза Отсутствие больших критериев + более двух малых критериев + отсутствие другого диагноза Средняя Все другие комбинации
D-димер
D-димер — специфичный побочный продукт распада фибрина. Измерение его количества — высокочувствительный и достаточно точный метод диагностики венозных тромбоэмболии. Simpli-RED для D-димера — проба на агглютинацию эритроцитов, с чувствительностью 85—95% и специфичностью 65—68%. Пробу проводят у пациентов с наличием симптомов заболевания. Она выполняется быстро. Альтернатива — новый тест ELISA на D-димер также может быть проведён быстро в лабораторных условиях, без необходимости анализа старым методом батчтеста. В отношении пациентов с тромбоэмболиями этот тест имеет высокую чувствительность 90—100%, но низкую специфичность 30—40%. Следовательно, анализ на D-димер независимо от метода имеет высокую вероятность дать ложноположительный результат. Использование этого анализа в группе риска наряду с УЗИ или импедансной плетизмографией получило клиническую оценку.
В настоящее время роль D-димера в диагностике ТГВ основана на его высоком количестве при отрицательном результате совместно с другими исследованиями.
Флебография
Флебографию считают наилучшим методом диагностики ТГВ нижних конечностей, но он инвазивен, некомфортен и требует инъекций контрастных веществ.
Диагноз ТГВ ставят, если на снимке в венах есть дефекты наполнения (рис. 14-5). Даже в случае почти полной окклюзии вен контрастное вещество нормально проходит между внешней поверхностью тромба и стенкой вены, образуя при этом на снимке едва различимый контур сосуда. Если установлен диагноз тромбоза вен голени, крайне важно определить, проник ли тромб в подколенную и поверхностную бедренную вены.
Если подвздошные вены недостаточно визуализируются, то непосредственное введние контраста в бедренную вену позволит увидеть анатомическую картину наружной и общей подвздошной вен, включая коллатерали. Если, по данным флебографии, выявлена окклюзия системы подвздошных вен, необходима пункция общей бедренной вены с противоположной стороны или восходящая флебография, с тем чтобы определить область распространения тромба и его проникновение в нижнюю ПОЛУЮ вену (рис. 14-6).
Особым преимуществом флебографии является ее почти полная универсальность, простота интерпретации результата и относительная безопасность. Сама процедура часто вызывает неприятные ощущения у пациента, особенно когда на отёчную конечность накладывают жгут. На сегодняшний день практически отсутствует риск серьёзной реакции на контрастное вещество, а летальность крайне мала. Теоретически вероятность смещения тромба при использовании жгута также крайне редка и не отражается на клинике. При флебографии происходит повреждение эндотелия вены, что может вызвать венозный тромбоз. В ряде случаев в общей практике возникают побочные реакции, когда в качестве контрастного вещества используют ионогенные препараты, хотя не так часто, как в случае применения немоногенного контраста.
УЗИ в В-режиме — широко доступный метод, он относительно дешёвый и неинвазивный. Просвет вены обычно является анэхогенным, что проявляется на экране в виде чёрной области; к сожалению, тромб обладает теми же свойствами. Однако при надавливании датчиком тромб плохо сжимается, в отличие от просвета вены. Используя этот простой приём, можно обнаружить тромб в крупных бедреннык и подколенных венах с чувствительностью и специфичностью 97% и 94%, соответственно (рис. 14-7). Использование цветного картирования не увеличивает точности исследования и не дает четкого результата при наличии тромбоза вен голени. Обследование вен таза, включая подвздошные вены, часто оказывается затруднительным, например, когда газ
в кишках скрывает забрюшинное пространство, как это нередко бывает у лежачих больных. Кроме того, информативность этого метода полностью зависит от опыта и квалификации исследователя.
Несмотря на эти ограничения, компрессионное УЗИ является наиболее востребованным методом во многих клиниках, где доступна надёжная диагностика. Существуют ограничения при диагностике тромбоза вен голени, однако антикоагулянтная терапия при этом не требуется. Риск тромбоэмболии у пациентов с нормальными результатами 2—3 УЗИ за неделю составляет менее 2%. При изолированном тромбозе вен голени в 80% случаев тромб не распространяется, а рассасывается. В остальных 20—30% случаев он смещается в направлении подколенной ямки, где его диагностируют при последующих исследованиях, а затем проводят лечение. Однако пациентам с высоким риском ТГВ следует провести УЗИ вен нижних конечностей и флебографию, так как вероятность тромбоза в таких случаях составляет 18%.
Магнитно-резонансная томография
МРТ и магнитно-резонансную ангиографию (МРА) можно применять при исследовании как периферических, так и центральных вен. МРТ и МРА сейчас не очень распространены, но, вероятно, за этими методами будущее исследований сосудистой системы, МРТ используют для визуализации тромба, находящегося интравазально, МРА — только для визуализации сосудов. Данные методы пока изучаются. Они имеют такие преимущества, как неинвазивность, отсутствие необходимости в применений контрастного вещества. Для получения изображения при МРА используется естественный ток крови, как при эффекте Допплера. МРА имеет большое значение при обследовании пациентов с подозрением на тромбоз подвздошных вен, особенно беременных женщин.
КТ в диагностике окклюзии периферических вен используют редко, однако при использовании контрастного вещества она может оказаться очень полезной при тромбозе центральных вен. Усиленная КТ поможет диагностировать окклюзию верхней и нижней полых вен. Спиральное сканирование выполняют при движении пациента через датчик с одновременным получением изображений. Главное достоинство метода — высокая скорость создания изображения, так что исследование обычно можно выполнить за время одной задержки дыхания. Это позволяет устранить артефакты, вызванные движениями пациента, и получить снимки за один проход (без ожидания состояния равновесия контрастного вещества). Спиральная КТ ангиография легочных сосудов все чаще иегюльзуетсн для диагностики ТЭЛА.
Ртутная тензометрия и пмпеданснан плетизмография показывают изменения объёма конечности при окклюзии вен благодаря перекрытию оттока крови с помощью пневматического турникета, а также при его ослаблении. Эти методы позволяют наблюдать лишь обструкцию вен, лежащих близко к датчику, и потому не могут быть достаточно надёжными в диагностике ТГВ, возникающего ниже коленного сустава. Чувствительность и специфичность составляют 83% и 92%, соответственно. Непосредственное сравнение методов подтвердило преимущество УЗИ.
Фибриноген, меченный изотопом, способствует выявлению активно формирующегося тромба в области голени, но этот метод ненадёжен при выявлении более проксимального тромба, в частности, при тотальной окклюзии. Новые вещества, связывающиеся с рецепторами активированных тромбоцитов, и меченые антитела, которые связываются с фибрином, могут открыть новые возможности в исследовании венозных тромбозов в начале XXI в.
Заключение по методам диагностики
Наиболее предпочтительным методом исследования для квалифицированного специалиста является УЗИ. Флебография остаётся запасным методом в случае подозрения на тромбоз вен голени, подвздошных вен или при неясной клинической картине. Таков подход способствует повышению нагрузки на ангиографические кабинеты и кабинеты УЗИ. Проба на D-димер может разрешить эту ситуацию, уменьшив востребованность упомянутых выше методов (рис. 14-8). Стратификация пациентов на группы с низким, умеренным и высоким риском ещё до проведения обследования играет важную роль, так как позволяет оптимизировать диагностику и подобрать оптимальное лечение.
Похожие записи: