ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРОМБОЗА

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Понедельник 27 декабря 2010 13:33

По некоторым оценкам, в США тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА выявляют более чем у 2 млн человек ежегодно. В ходе популяционного исследования, проведённого в Массачусетской общественной больнице краткосрочного пребывания, было определено, что ежегодный уровень зарегистрированных случаев ТГВ составил 56 на 100 000 стационарных больных, а ТЭЛА — 23 на 100 000 с 12% смертностью в последней группе. Экстраполяция этих данных на всю популяцию США предполагает, что за год происходит 260 000 случаев тромбоэмболии среди больных, госпитализированных по экстренным показаниям. Объединённые данные нескольких подобных исследований показывают, что случается 50—150 венозных тромбозов на 100 000 человек в год. Причём, учитывая высокую распространённость латентного ТГВ и ТЭЛА, особенно среди тяжелобольных, и небольшое количество аутопсий, понятно, что истинная заболеваемость ещё выше.

Частота венозных тромбоэмболии с возрастом увеличивается по экспоненте. Будучи незначительной у детей, она составляет приблизительно 30 случаев на 100 000 человек на третьем десятилетии жизни и 300— 500 случаев на 100 000 среди лиц старше 70 лет. Несмотря на доказанный рост риска венозной тромбоэмболии при использовании оральных контрацептивов или проведении заместительной гормональной терапии, не выявлено значительных различий в частоте развития таких тромбозов между мужчинами и женщинами. Венозную тромбоэмболию встречают главным образом тогда, когда имеются предрасполагающие факторы риска, такие как злокачественное новообразование, травма или оперативное вмешательство. У пациентов, получавших специфическое лечение по поводу тромбозов, частота рецидива ТГВ составляет приблизительно 7% в течение 6 мес, с более вероятным рецидивом ТЭЛА после ТЭЛА, чем после ТГВ. Летальность в течение 30 дней после ТГВ составляет 6%, после ТЭЛА повышается до 12%, с выраженным увеличением риска смерти при сопутствующем раке, старческом возрасте и сердечно-сосудистых заболеваниях. Первичная, или идиопатическая, венозная тромбоэмболия встречается в 25—50% первичных случаев. Приблизительно 15—25% случаев связаны с раковыми опухолями и около 20% возникают в течение 3 мес после оперативного вмешательства.

Различия в заболеваемости венозной тромбоэмболией по различным регионам демонстрируют намного меньшую частоту тромбозов в африканских и азиатских популяциях. В Северной Америке показатели смертности от ТЭЛА выше среди мужчин, по сравнению с женщинами, и также у африамерикан- цев по сравнению с белой популяцией, Многие исследования, основованные на данных аутопсий. подтверждают, что, несмотря на широкую доступность диагностических методов, диагноз ТЭЛА, послужившей причиной летального исхода, выставляют достаточно редко. Очевидно, что для улучшения результатов при ведении пациентов должна быть высокая настороженность, направленная на выявление ТГВ и ТЭЛА.

В данном контексте есть множество данных относительно больных, находящихся в стационаре. Изучение всех случаев госпитализаций на примере одной окружной неспециализированной клиники в Англии показало, что 10% всех смертельных случаев (то есть 0,9% всех госпитализаций) были от ТЭЛА. Аналогичная причина смерти была установлена у 3% хирургических больных стационара, а в 24% случаев была выявлена случайно на аутопсии у большого числа хирургических. Общепризнано, что ТГВ распространён среди стационарных больных. При сцинтиграфии нижних конечностей с радиоактивным фибриногеном в 30% случаев выявляют бессимптомный неокклюзирующий тромбоз вен голени. Клиническое значение тромбозов этой локализации обсуждается, но пациенты с распространённым тромбозом и, в частности, с вовлечением подколенного и множества проксимальных венозных сегментов имеют высокий риск развития ТЭЛА. В оригинальном отчете 1969 г. Каккар и соавт. установили 10% заболеваемость ТЭЛА у пациентов с тромбозом, распространённым на подколенную и более проксимальные вены. Бессимптомно протекающая ТЭЛА с клиническим диагнозом ТГВ встречают в 50% проксимальных ТГВ и 30—50% изолированных тромбозов вен голени. Напротив, 36—45% пациентов с ТЭЛА, подтверждённой вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией или лёгочной ангиографией, имели бессимптомный ТГВ, выявляемый дуплексным сканированием.

Постгромботический синдром приводит, главным образом, к деструкции клапанов вен, посттромботическому склерозу и уплотнению венозной стенки. Этот синдром прогрессирует, вероятно, только если в тромбоз вовлечены подколенный или более проксимальные сегменты. Осложнения посттромбо- тического синдрома, особенно образование венозных язв, распространены среди пожилых пациентов и имеют большую долю смертности.

Наконец, необходимо акцентировать внимание на распространённости и риске послеоперационной венозной тромбоэмболии. Общепризнано, что ТЭЛА более вероятна в течение первых 10 дней после оперативного вмешательства, но становится всё более и более очевидным, что значительное количество эмболии может происходить в позднем послеоперационном периоде и даже после выписки из больницы. Известно, что в клиниках Великобритании только один из четырёх пациентов с фатальной ТЭЛА перенес накануне оперативное вмешательство. Венозная тромбоэмболическая болезнь (ВТЭБ) возникает у больных из разных групп: оперированных, терапевтических, находящихся в стационаре или наблюдаемых амбулаторно (блок 14-1).

Блок 14-1. Истинная картина венозной тромбоэмболии

Чаще всего тромбоз глубоких вен начинается в венах задней части голени

Приблизительно половина эпизодов ТГВ возникла в начале оперативного вмешательства или интраолерационно и

приблизительно половина разрешалась спонтанно в течение 72 н

Риск развития послеоперационного ТГВ максимальный, если не устранены факторы риска и имеется массивный первичный тромбоз

После ортопедического оперативного вмешательства 75% эпизодов ТГВ встречают на прооперированной нижней конечности

Риск ВТЭБ с клиническими проявлениями самый высокий — в течение 2 нед после оперативного вмешательства и сохраняется иа протяжении 2-3 мес

Изолированный ТГВ задней части голени часто протекает латентно и редко заканчивается клинически значительной ТЭЛА

Около 25% невыпеченного симптоматического ТГВ задней части голени распространяется по проксимальным венам в течение 1 нед после манифестации

Приблизительно у 70% пациентов с симптоматической ТЭЛА есть ТГВ (примерно у 2/3 вовлечены проксимальные вены)

Примерно у 50% нелечившихся пациентов с симптоматическим проксимальным ТГВ или ТЭЛА через 3 мес наступит рецидив тромбоза. Максимальный риск фатальной послеоперационной ТЭЛА возникает спустя 3-7 дней после оперативного вмешательства, а в 10% симптоматических ТГВ летальный исход случается в течение часа после первых симптомов

У 5-10% пациентов с ТЭЛА развивается шок

Изолированный ТГВ задней части голени обусловливает половину случаев рецидива проксимального ТГВ или ТЭЛА

Риск рецидива проксимального ТГВ и ТЭЛА одинаков

Рецидив ТГВ в той же конечности предрасполагает к посттромботическому синдрому

Через 2-4 нед лечения ТЭЛА происходит приблизительно 50% восстановление дефектов перфузии, с последующим полным восстановлением у двух третей пациентов

Приблизительно у 5% пациентов с ТЭЛА возникает лёгочная артериальная гипертензия

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment