Дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему. Все первоначальные попытки создания дентинных адгезивов были неудачными из-за того, что их разработка шла по пути совершенствования эмалевых бонд-агентов, которые из-за своей гидрофобности не могут образовывать прочную и надежную связь с дентином.

Работы по созданию дентинных адгезивов ведутся более 30 лет, но только в последнее десятилетие были достигнуты заметные успехи и получены удовлетворительные клинические результаты. Это стало возможным в результате тщательного изучения свойств дентина как ткани и осмысления его отличий от эмали.

Результатом этих исследований стало формулирование нескольких ключевых принципов дентинной адгезии.

Во-первых, дентин — это живая органическая ткань. После его препарирования и удаления тканей, пораженных кариозным процессом, образуется гак называемая «дентинная рана», причем с увеличением глубины полости раневая поверхность увеличивается. При этом открываются дептинные канальцы, повреждаются отростки одонтобластов, исчезает барьер, препятствующий бактериальной инвазии в направлении пульпы зуба. Неправильная тактика лечения в данном случае может приводить к повреждению и даже гибели одонтобластов, расположенных в участке, соответствующем локализации «дентинной раны». Установлено, что в rex случаях, когда незащищенным эмалью остается I мм2 поверхности дентина, разрушается около 30 ООО одонтобластов! Через незащищенный дентин в пульпу могут проникать токсины, лекарственные препараты и химические реагенты, а ее рецепторный аппарат оказывается уязвим и для термических воздействий (Самусев Р.П. и соавт., 2002).

Поэтому, в процессе пломбирования кариозной полости, необходимо предпринять меры, направленные на лечение «дентинной раны» путем герметизации поверхности дентина и защиты пульпы от химических, термических и бактериальных воздействий.

Во-вторых, говоря о физиологических особенностях тканей зуба, необходимо отметить, что поверхность дентина всегда влажная, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина постоянно происходит обновление влаги, которая поступает из пульпы. В связи с этим гидрофобные эмалевые бонд-агенты и композиты фиксироваться к дентину не могут, и, как следствие, имеет место дебондинг — рассоединение материала и тканей зуба с образованием между ними микропространств. Таким образом, важнейшее требование, предъявляемое к дентинным адгезивам — они должны быть гидрофильными, чтобы смачивать влажную поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы, заполненные дентин ной жидкостью.

Установлено, что пересушивание поверхности дентина перед нанесением дентинного адгезива приводит к нарушению проникновения адгезивных компонентов в ткани зуба, ухудшению адгезии, развитию дебондинга, возникновению постоперативной чувствительности и развитию других осложнений. Поэтому перед нанесением адгезива поверхность дентина должна быть слегка влажной, «искрящейся».

Это положение называют концепцией влажного Смидинга.

Третьим важным фактором, определяющим механизм сцепления композита с дентином, является наличие смазанного слоя (масляный, протертый, аморфный слой, smear layer).

Толщина смазанного слоя равна примерно 5 мкм. Он является естественной «повязкой» и покрывает здоровый, неинфицированный дентин. Кроме того, смазанный слой закупоривает дентинные канальцы, проникая в них на глубину 2—6 мкм и образуя гак называемые пробки (tags), которые препятствуют свободному движению дентипной жидкости, предотвращая появление повышенной чувствительности (гиперестезии) дентина.

В то же время, смазанный слой является нестойким, прикрепление его к дентину зуба очень непрочное и, если не предпринять специальных мер, он утрачивается с поверхности дентина в течение нескольких суток, открывая дентинные канальцы.

Таким образом, смазанный слой, покрывающий стенки полости после препарирования, с одной стороны, является защитным барьером, препятствующим бактериальной инвазии в пульпу и свободному движению дентинной жидкости, а с другой, — он препятствует контакту пломбировочного материала и тканей зуба, затрудняя образование прочной связи между ними. Следовательно, дентинный адгезив должен тем или иным образом воздействовать на смазанный слой.

Четвертым фактором, оказавшим сильное влияние на развитие учения о дентинной адгезии, явилась концепция тотального протравливания («total etch»). Длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность дентина недопустимо, так как это приводит к раздражению и некрозу пульпы зуба. Исследования японских ученых (Т. Fusayama) показали, что воздействие растворов кислот на поверхность дентина устраняет «смазанный слой», улучшает сцепление с ней дентинного адгезива. Первоначально для протравливания (кондиционирования) дентина применяли растворы слабых кислот: полималеиновой, лимонной, ЭДТА. Установлено, что 15 секундная экспозиция 35—37% фосфорной кислоты вызывает полное удаление смазанного слоя, раскрытие дентинных канальцев, деминерализацию поверхностного слоя дентина (на глубину 3-5 мкм) и обнажение коллагеновых волоком перитубулярного дентина, не оказывая при этом вредного воздействия на пульпу зуба.

Следует помнить, что дентин очень чувствителен к погрешностям в проведении тотального протравливания — избыточному травлению и пересушиванию. По мнению ряда исследователей, около 60% осложнений после пломбирования композитами связано с технологическими ошибками при травлении и высушивании дентина. Поэтому в настоящее время все более популярными становятся адгезивные системы, предусматривающие обработку поверхности дентина несмываемыми составами, содержащими, тем не менее, кислотные компоненты, растворяющие смазанный слой и вызывающие поверхностную деминерализацию тканей зуба.

Пятым положением, раскрывающим механизм дентинной адгезии, является понятие о гибридном слое. При нанесении адгезива на поверхность дентина, гидрофильные мономеры, входящие в состав адгезива, проникают в дентинные канальцы, пространства, занятые ранее гидроксиапатитом, инкапсулируют коллагеновые волокна. После полимеризации образуется гибридный слой — тонкий слой нового материала, состоящий из полимерной смолы и коллагеновых волокон дентина. Гибридный слой обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину.

Другой важной функцией гибридного слоя является то, что он герметизирует поверхность дентина. Гибридный слой является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической жидкости в дентинных канальцах и предупреждает постоперативную чувствительность. В литературе имеются сообщения об успешном использовании дентинных адгезивов для лечения гиперестезии твердых тканей зубов.

Считается, что если для пломбирования полости используется композит с эффективной дентинной адгезивной системой, то изолирующую прокладку под такую пломбу можно не накладывать. Ее функцию будет выполнять гибридный слой.

Шестым положением, касающимся принципов дентинной адгезии, является ответ на вопрос: «Что является основной целью применения дентинного адгезива: прочная фиксация пломбы или герметизация границы пломбы с тканями зуба?». Исследования, проведенные рядом научных учреждений, показали, что фиксация пломбы обеспечивается в основном макромеханической ретенцией, а также адгезией материала к поверхности эмали. Денгинная адгезия в этом процессе играет лишь второстепенную роль. Многими исследователями значение для фиксации пломбы дентинной адгезии вообще ставится под сомнение. А вот обеспечение герметичности на границе пломбы с дентином, предупреждение микро- и нано- подтекапий, защита дентина и пульпы от микробной инвазии считаются важнейшими условиями, обеспечивающими эффект пломбирования и качество пломбы.

Поэтому сейчас приоритетным направлением совершенствования дентинных адгезивных систем является обеспечение герметичности на границе пломбы с тканями зуба, а не «гонка за силой адгезии».

Седьмым положением, которым руководствуются разработчики адгезивных систем, является требование, что гибридный слой должен обладать достаточной механической прочностью. Дентинные адгезивы предыдущих поколений, изготовленные на основе низкомолекулярных гидрофильных мономеров, обеспечивая хорошую инфильтрацию дентина, образуют гибридный слой, недостаточно устойчивый к механическим воздействиям. Установлено, что довольно часто в процессе пломбирования при контакте с инструментами или при конденсации «жестких» композитов происходит повреждение гибридного слоя, приводящее к нарушению герметичности запечатывания поверхности дентина, дебондингу и появлению постоперативной чувствительности.

В настоящее время в состав дентинных адгезивов вводится нанонаполнитель. С одной стороны, это позволяет увеличить прочность гибридного слоя, с другой стороны, ультрамелкий размер частиц наполнителя не уменьшает проникающую способность дентинных адгезивов.

Восьмым положением, оказывающим существенное влияние на разработку новых адгезивных систем, является вывод о том, что упрощение методики применения, уменьшение количества компонентов, этапов и манипуляций приводит к уменьшению вероятности ошибок и технических погрешностей в процессе их использования, обеспечивая, в конечном итоге, хороший клинический результат. Поэтому в настоящее время упрощение методик клинического применения считается одним из приоритетных направлений в развитии стоматологических адгезивных систем.

В связи с этим, на сегодняшний день наиболее перспективными считаются самопротравливающие одношаговые адгезивы, которые предусматривают одноэтапную обработку дентина смесью протравливающего и адгезивного агентов. Они просты в применении, обеспечивают достаточную силу адгезии, надежно герметизируют поверхность «дентинной раны», проникновение адгезивных компонентов при их использовании происходит на такую же глубину, на какую произошла деминерализация дентина.

В настоящее время существует большое количество дентинных адгезивных систем. Химический состав и особенности каждой из них уникальны, однако механизмы их сцепления с поверхностью дентина можно свести к трем различным концептуальным подходам.

1. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет сохранения и пропитывания адгезивом смазанного слоя.

При этом способе смазанный слой пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами, он укрепляется и становится связующим звеном между дентином и композитом. Адгезия в данном случае возникает, с одной стороны, — за счет связи смазанного слоя со структурными элементами дентина, а с другой, — за счет химической связи адгезива с бонд-агентом иди композитом (рис. 265).

Адгезивы этой группы с помощью аппликатора или кисточки наносятся тонким слоем непосредственно на отпрепарированный дентин, выдерживаются некоторое время для диффузии их компонентов в ткани, затем просушиваются струей воздуха для удаления растворителя, после чего полимеризуются галогсновыи светом. Некоторые адгезивы полимеризуются вместе с бонд-агентом. Недостатком этих систем является неглубокое проникновение в смазанный слой и, как следствие, – недостаточно надежная адгезия, поэтому в настоящее время они практически не применяются.

2. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет растворения и удаления смазанного слоя и поверхностной декальцинации дентина.

Эта техника основана на методике тотального протравливания («total each»). В результате протравливания поверхности дентина кислотой, растворяется и полностью удаляется смазанный слой, раскрываются дентинные канальцы, происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон интертубулярного дентина.

Гидрофильные компоненты адгезивной системы проникают в раскрытые дентинные канальцы, пропитывают деминерализованный поверхностный слой дентина и связываются с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя после полимеризации гибридный слой, который обеспечивает прочную связь композита с тканями зуба (см. рис. 266).

Недостатком адгезивных систем этого типа считается обнажение «дентинной раны», удаление пробок «смазанного слоя» из дентинных канальцев, в результате повышается вероятность появления «постоперативной чувствительности», поверхность дентина становится открытой для возможной микробной инвазии. Кроме того, при использовании таких адгезивных систем имеется опасность «перетравливания» дентина. В результате адгезивные компоненты проникнут в дентин на меньшую глубину, чем произошла деминерализация дентина, как следствие, на границе пломбы с тканями зуба возникнут «наноподтекания», нарушится краевое прилегание, появится постоперативная чувствительность. Несмотря на сложность технологии применения и повышенную вероятность развития осложнений, адгезивные системы, основанные на тотальном протравливании полости с удалением смазанного слоя, в настоящее время являются популярными и широко распространенными среди стоматологов-практиков. Это можно объяснить более чем 30-летними традициями кислотного протравливания тканей зуба, а также тем фактом, что при правильном, квалифицированном применении такие адгезивные системы обеспечивают высокую силу адгезии и надежное краевое прилегание пломб в отдаленные сроки.

3. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет трансформации смазанного слоя. Этот механизм сцепления осуществляется благодаря применению так называемых самокондиционирующих (самопротравливающих) праймеров и адгезивов.

В состав этих препаратов входят гидрофильные мономеры и какие-либо органические кислоты (чаще — малеиновая).

При воздействии такого препарата на дентин растворяется смазанный слой, раскрываются устья дентинных канальцев. Поверхностный слой дентина частично деминерализуется и пропитывается гидрофильными мономерами. Смазанный слой при этом не смывается, а растворяется, трансформируется и при высушивании адгезива выпадает в осадок на поверхности дентина. После фотополимеризации происходит интегрирование его компонентов в состав гибридного слоя (рис. 267). Таким образом, при описанном механизме адгезии сцепление композита с поверхностью дентина осуществляется за счет трансформации смазанного слоя, проникновения компонентов адгезива в дентинные канальцы с образованием полимерных отростков и импрегнирования поверхностных слоев дентина мономерами с образованием гибридного слоя. Кроме того, в состав некоторых адгезивов этой группы входит глютаровый альдегид, который способен обволакивать обнаженные коллагеновые волокна и формировать органическую матрицу путем фиксации протеинов.

В настоящее время после переноса «центра тяжести» на обеспечение герметичности на границе пломбы с тканями зуба, вновь возрос интерес к адгезивам, действующим по описанному принципу. Первым шагом в этом направлении явилось создание гак называемых, несмываемых кондиционеров (Non-Rinse Conditioner). Таким кондиционером обрабатывают ткани зуба, высушивают, не смывая, а затем наносят адгезив. Примерами таких систем могут служить самопраймирующий кондиционер «NRC» в сочетании с адгезивом «Prime&Bond NT» компании

«Dentsply», «OptiBond Solo Plus Self-Etch Primer» в сочетании с адгезивом «OptiBond Solo Plus» компании «Кегг», «Self Etch Primer» адгезива «Nano Bond» компании «Pentron» и т.д.

Последними, наиболее перспективными разработками в этом направлении являются самопротравливающие одношаговые адгезивные системы (Self-Etch Adhesive), например, «Adper Prompt-L-Pop» (.3M ESPE), «Хепо III» (Dentsply), «i-Bond» (Kulzer) и т.д. Особенностью этих адгезивов является то, что протравливание дентина и пропитывание его мономером происходят одновременно, т.е. все компоненты адгезивной системы проникают в дентин на одну и ту же глубину. Это сводит к минимуму опасность возникновения так называемого «нано- подтекания» в случае, если проникновение адгезива произойдет на меньшую глубину, чем деминерализация дентина в случае предварительного «тотального» протравливания (рис. 268). Кроме того, при применении одношаговых адгезивных систем снижается количество манипуляций, а значит, уменьшается риск технической ошибки, процедура становится более простой и менее трудоемкой.

Примером самопротравливающей одношаговой адгезивной системы может служить «Adper Prompt-L-Pop» компании «ЗМ ESPE». Этотадгезив включает два компонента, смешиваемые перед внесением в полость. Один компонент представляет собой водный раствор гидрофильного метакрилата (НЕМА) и сополимера «Витребонда». Другой компонент содержит метакриловый эфир фосфорной кислоты для деминерализации твердых тканей зуба, Bis-GMA для связи адгезива с композитным материалом, стабилизаторы и светочувствительные активаторы полимеризации. Компоненты смешиваются ex tempore. В результате полумается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий мономер. Он, без предварительного кислотного протравливания, наносится на дентин и эмаль, обеспечивая одновременно и кондиционирование (протравливание), и диффузию адгезивных компонентов в ткани зуба, и образование гибридного слоя. В Россию «Adper Prompt L-Рор» поставляется в одноразовых упаковках, значительно упрощающих технологию его клинического применения (рис. 269).

Похожие записи:

1. МЕХАНИЗМ СЦЕПЛЕНИЯ КОМПОЗИТОВ С ПОВЕРХНОСТЬЮ ЭМАЛИ
2.  СРЕДСТВА ДЛЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА «СМАЗАННЫЙ СЛОЙ» НА СТЕНКАХ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
3. ПОЛИМЕРИЗАЦИЯ КОМПОЗИТОВ
4. СОВРЕМЕННЫЕ АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ 4, 5 И 6 ПОКОЛЕНИЙ
5. Симпатические и парасимпатические механизмы в регуляции бронхиального тонуса