Контроль повреждения с помощью лапаротомии
С середины 1980-х гг. возродилось такое понятие, как тампонада и закрытие абдоминальной раны с развившимся профузным кровотечением. Дальнейший опыт использования этой техники привёл к более частому ее использованию при лечении пациентов с повреждениями сосудов кишечника другой этиологии или при его травме, и появились новые термины, такие как «хирургический контроль повреждения», «сокращённая лапаротомия», «поэтапная лапаротомия» или «плановая релапаратомия».
Концепция контроля повреждения подразумевает под собой отсрочку для проведения дополнительного хирургического вмешательства в момент, когда физиологические парамаетры пациента очень нестабильны. Понятие это не ново: ещё 90 лет назад проводили тампонаду при травмах печени, хотя порой недостаточное понимание этиологических факторов или критическое нарушение физиологических процессов приводили к роковым результатам.
В 1979 г. Эйердинг с соавт. проанализировали случаи кровотечения из печени при ее травматическом повреждении, которые закончились летальным исходом. Они сообщили, что 82% летальных исходов после травмы печени происходят из-за неконтролируемого кровотечения и прогрессирующей коагулопатии, которая, по-видимому, провоцировалась гипотермией и ацидозом. Взгляда: на тамподу были пересмотрены, и стали вновь использовать методику первичной сокращённой лапаротомии с внутрибрюшной тампонадой и выполнением коагуляции в завершение процедуры. Этот подход первоначально был применён у пациентов с тяжёлым повреждением печени, особенно там, где имелось повреждение постпеченочных венозных сосудов. Если тампонада выполнена должным образом, то тампоны, расположенные выше или ниже печени, сдавливают и контролируют венозные повреждения достаточно долго для того, чтобы скорректировать коагулопатию, ацидоз и температуру пациента.
Нередко, когда пациента повторно берут в операционную после тампонады, кровотечение уже остановлено, и требуется лишь ирригация, санация раневой полости и простое ушивание раны. Понятие этапности относят как к плановой, так и к неотложной помощи. Тампонаду можно выполнять и при травмах груди, таза, шеи и живота.
Этот подход использовали и применительно к пациентам с проникающим ранением, и в случаях тупой травмы. Он обычно включает перевязку крупных кровоточащих сосудов, тампонаду обильно кровоточащих ран органа и наложение скобок или иссечение поврежденных участков кишечника, но без реконструкции. Было разработано множество методов временного закрытия брюшной полости, в том числе применение сетки, пластиковых пакетов для внутривенных инфузий и бельевых зажимов. Однако нужно помнить, что не так важен вид закрытия, как необходимость закончить операцию и спасти больного.
Параметры, необходимые для первичного контроля повреждения в целом и по этапам, описаны ниже.
Отбор пациентов для контроля повреждения
Пациентам показано проведение контроля повреждения, если у них имеются следующие состояния:
• невозможность достигнуть гемостаза;
• практически недоступная область повреждения крупных вен, например, нижней полой вены;
• необходимость длительной операции (>90 мин);
• потребность в неоперативном контроле других повреждений, например, перелома костей таза;
• невозможность полностью подступиться ко всем органам брюшной полости и провести ревизию. Независимо от прочих условий, коагулопатия при сопутствующей гипотермии является единственной и самой распространённой причиной отказа от запланированной операции или сокращения объёма того или иного оперативного вмешательства. Важно прервать оперативное вмешательство раньше, чем разовьется выраженная коагулопатия.
Хиршберг и Мэттокс определили три различных показания для плановой повторной операции у пациентов в тяжёлом состоянии: » предотвращение необратимого физиологического повреждения у пациентов с гипотермичекой коагулопатией, достигаемое за счет быстрого завершения операпии;
• невозможность наладить гемостаз напрямую (ли- гированием, прошиванием или используя сосудистую пластику) приводит к необходимости косвенной остановки кровотечении с помощью обычной или баллонной тампонады;
• выраженный отёк внутренних органов, препятствующий закрытию брюшной или грудной полости.
Гаррисон описали критерии, определяющие необходимость ранней тампонады при тяжёлом внутрибрюшном кровотечении:
• шкала оценки тяжести травмы (ISS) >35;
• коагулопатия (протромбиновое время > 19 с);
• артериальная гипотензия (систолическое АД <70 мм рт.ст.) дольше чем 70 мин;
• рН <7,2;
• сывороточный лактат >5 ммоль/л;
• температура тела <34 °С.
Благодаря накопленному опыту тампонирования и операций контроля повреждения выживаемость после травм брюшной полости достигает 48%. Исследовав 46 пациентов с проникающим ранением брюшной полости, которым была необходима трансфузия более чем 10 единиц крови, Ратондо и соавт. выделили подгруппу пациентов так называемого максимального повреждения. В ней выживаемость после контроля повреждения была заметно лучше, чем в такой же группе, где пациентам провели только лапаротомию (10 из 13 выживших, по сравнению с 1 из 9).
Процедуры контроля повреждения можно разделить на следующие этапы.
Этап 1: процедура контроля повреждения
В регуляции повреждения технические моменты операции зависят от структуры раны, а главные цели, которые при этом преследуются, приведены ниже.
Остановка кровотечения и устранение циинй коагулопатии
• Мероприятия по остановке кровотечения включают:
• пластику или перевязку доступных кровеносных сосудов;
• прекращение притока крови к поврежденному органу (например, приём Прингла при кровотечении из печени);
• тампонаду с использованием оборачивания иди тампонов;
• внутрисосудистое шунтирование;
О интраоперационную или постоперационную
эмболизацню; О- аутогемотрансфузию, если это возможно. Предотвращение загрязнения раны и развили осложнений
• Это достигается с помощью:
• перевязки или наложения скобок на кишку;
• изоляции поврежденной поджелудочной железы;
• О адекватного дренирования (например, дренаж по Блэку).
Временное закрытие брюшной полости
• Брюшную полость закрывают, чтобы предотвратить потерю тепла и жидкости, а также защитить внутренние органы. Однако брюшная полость не всегда может быть закрыта полностью. В таком случае закрытие полости выполняют, используя следующие материалы:
• цапки (бельевые зажимы);
марлевая прокладка типа «OpSite sandwich». Методика, при которой одна сторона брюшного тампона прикрыта прокладкой OpSite (противоположной ее стороной), и этим концом тампона прикасаются к кишке. В рану устанавливают два дренажа, а оставшуюся часть OpSite используют, чтобы прикрыть и изолировать брюшную полость;
• мешок Боготы (Bogota bag): временная защита брюшной полости от внешней среды.
Этап 2: перевод в отделение интенсивной терапии
Время, в течение которого пациент будет переведен из операционной в отделение интенсивной терапии, оценивается неоднозначно. Немедленный перевод сказывается благоприятно на дальнейшем прогнозе, хотя преждевременный чреват последствиями. Кроме того, как только достигнут надежный гемостаз, возможно, не стоит прерывать операцию, а имеет смысл перевести ее в конкретную манипуляцию с поврежденным органом. Однако у некоторых пациентов с тяжёлыми черепно-мозговыми травмами, когда коагулопатия вызвана необратимым мозговым повреждением, дальнейшее хирургическое вмешательство бесполезно.
В операционной все усилия должны быть направлены на полное устранение любых сопутствующих нарушений, таких как ацидоз, гипотермия и гипоксия, что позволяет улучшить показатели свертывания крови, используя хотя бы один из методов. Достаточное количество времени следует уделить тому, чгобы провести повторную ревизию органов брюшной полости, поскольку весьма часто выявляют не все повреждения или не выявляют продолжающееся кровотечение.
Этап 3: лечение в отделении интенсивной терапии
Основные задачи интенсивной терапии.
• Восстановление температуры тела:
О пассивное — с помощью согревающих одеял,
согревающих жидкостей и т.д.;
активное — используя лаваж грудной или брюшной полости.
• Коррекция гемостаза путём введения компонентов крови.
• Оптимизация доставки кислорода:
увеличение ОЦК для достижения оптимального
конечно-диастолического давления; А повышение концентрации гемоглобина до 9 г/дл; -О- нормализация температуры тела (>35 “С);
• измерение электролитного состава крови и коррекция ацидоза в случае необходимости.
• Контроль внутрибрюшного давления (ВБД), необходимый для предупреждения развития синдрома повышения внутрибрюшного давления (СПВБД). Используют катетер Фолея (мочевого пузыря) или внутрижелудочный зонд.
Этап 4: возвращение в операционную для заключительной операции
Пациента возвращают в операционную, как только пройден 3-й этап. Определение сроков обусловлено следующими факторами:
• наличием показаний для проведения операций контроля повреждения;
• структурой раны;
• физиологической реакцией.
Пациенты с продолжающимся кровотечением, несмотря на коррекцию других параметров, нуждаются в более раннем возвращении в операционную. Пациенты с синдромом повышения внутрибрюшного давления тоже должны быть повторно оперированы в более ранние сроки, и любые дальнейшие причины, способные привести к рецидиву синдрома, должны быть устранены.
Нужно приложить все усилия, чтобы все пациенты были повторно доставлены в операционную в течение суток (или, самое большее, двух суток) от момента первичного оперативного вмешательства. Если откладывать операцию на больший срок, за это время у пациента могут возникнуть такие состояния, как респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром системного воспалительного ответа и сепсис (как причинный фактор или результат повреждения), что будет препятствовать дальнейшему оперативному вмешательству.
Этап 5: непосредственное оперативное вмешательство и, если необходимо, реконструкция брюшной стенки
Как только операция проведена и не предусмотрены никакие дальнейшие действия, брюшную стенку можно закрыть. Зачастую сделать это достаточно трудно. Используют следующие приёмы;
• первичное закрытие;
• закрытие брюшиной полости без ушивания кожи;
• мешок Боготы и последующее постепенное закрытие брюшной полости;
• трансплантаты с викриловой сеткой, листы Gore- Тех или другие синтетические материалы.
Похожие записи: