https://medicpro-kaluga.ru чтоб попасть к эндокринологу.

Повреждения толстой кишки

Posted by admin | Общая и неотложная хирургия | Вторник 21 декабря 2010 11:45

Повреждения толстой кишки

Значительный процент осложнений и объём материальных затрат связаны с формированием колостомы. Кроме того, снижается качество жизни пациента. Таким образом, очень важно при повреждении толстой кишки выполнять первичную пластику. Рекомендации даны в блоке 13-6.

Блок 13-6. Основанные на доказательной медицине рекомендации по тактике в отношении ран толстой кишки; резюме

1. Первичную пластику рекомендуют для повреждений толстой кишки без её разрушения (вовлечение <50% стенки кишки без утраты кровоснабжения) в отсутствие перитонита. Колостомия не устраняет риска гнойных осложнений, потому что они возникают практически с той же частотой и в случаях пластики кишки без нарушения непрерывности шва. Соответственно, большую часть повреждений в мирное время устраняют с помощью первичной пластики (уровень доказательности 1)

2.  Пациенты с проникающими ранениями с нарушением целостности толстой кишки могут перенести резекцию и и наложение первичного анастомоза, если у них имеются следующие показатели:

•  устойчивая гемодинамика без признаков шока;

• нет существенного сопутствующего заболевания;

•   сопутствующие повреждения незначительны (ИПТВ <25, ISS <25);

•   отсутствует перитонит (уровень доказательности 2)

3.  С учётом небольшого числа пациентов групп риска с деструктивным повреждением толстой кишки, предполагающим выполнение резекции, и с дальнейшей первичной пластикой, для лечения этих пациентов,возможно, целесообразнее накладывать колостому (уровень доказательности 2)

4.  При деструктивном повреждении толстой кишки у пациентов с шоком, сопутствующим заболеванием, сопутствующими тяжёлыми ранениями или перитонитом следует выполнять резекцию кишки и колостомию (уровень доказательности 2)

5.  Колостомы, сформированные после травмы толстой и прямой кишки, могут быть закрыты в течение 2 нед, если сделана контрастная клизма, подтверждающая заживление на большом протяжении от анального отверстия. Эта рекомендация неприменима к нестабильным пациентам, а также к тем, у кого имеется длительно незаживающая рана кишки или развился сепсис из раневой области (уровень доказательности 2)

6.  Не следует делать клизму с барием с целью исключения рака толстой кишки или ее полипов до закрытия колостомии при травме у больных, если только у них нет прямых показаний для того, чтобы исключить развитие осложнений указанных форм патологии (уровень доказательности 2)

7.  Множественные переливания крови, шок и высокие показатели PATI указывают на высокий риск септических осложнений после проникающих ран толстой кишки (уровень доказательности 2)

Многие исследования показывают, что первичная пластика толстой кишки безопасна у больных с небольшим риском послеоперационных осложнений. Тем не менее об отборе групп пациентов, у которых пластика будет эффективна, всё ещё ведутся споры. Стоун и Фабиан определили противопоказания для первичной пластики. Это шок, большая кровопотеря, повреждение двух и более органов, массивное загрязнение брюшины калом, задержка с проведением пластики более 8 ч и ранение толстой кишки или брюшной стенки, при котором необходима резекция. Мюррей и соавт. провали исследование 140 пациентов с повреждением толстой кишки, что потребовало выполнения резекции. Они предположили, что большинство пациентов, даже при тяжёлых травмах, могут безопасно перенести резекцию участка толстой кишки с формированием анастомоза; однако есть подгруппа пациентов, находящихся в критическом состоянии, со значительным риском несостоятельности анастомоза (высокие баллы ИПТВ и дооперационная гипотензия), им лучше выполнить колосгомию.

Корнвелл и соавт. тоже утверждают, что есть группа пациентов, находящихся в критическом состоянии (высокие баллы ИПТВ, необходимость переливания крови и/или преморбидной сердечно-сосудистой недостаточности), и выполнять пластику или формировать анастомоз толстой кишки в таком случае отнюдь не безопасно.

У пациентов с нарушением физиологических функций недостаточная перфузия тканей внутренних органов приводит к локальной гипоксии, и выполнение пластики или анастомоза при таких обстоятельствах, скорее всего, будет неэффективным. В этой группе высокого риска непрерывность кишечника следует восстановить, как только состояние пациентов будет стабилизировано. Пациентов отбирают для контроля повреждения по высоким баллам ИПТВ в сочетании с гипотермией, ацидозом, артериальной гипотензией и необходимостью переливания препаратов крови. Эти факторы отражают физиологическое состояние пациента, что определяет выбор и объём оперативного вмешательства.

Видимо, не стоит применять колостомию как первичное вмешательство при повреждениях толстой кишки, поскольку эффективность первичной пластики толстой кишки или резекции участка кишки с наложением первичного анастомоза известна хирургам В данном случае лучше следовать концепции контроля повреждения и руководствоваться следующим принципом: результат определяется физиологическим состоянием пациента, а не анатомической целостностью.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment