Лечение декомпрессионной болезни и баротравмы лёгких

Posted by admin | Заболевания органов дыхания у детей | Среда 22 сентября 2010 23:21

При подозрении на воздушную эмболию, для предупреждения дополнительных повреждений вследствие перемещений, пострадавшего рекомендуется уложить с опущенной головой. Это позволит повысить венозное давление и облегчить прохождение пузырьков воздуха в венозном русле, их возвращение в легкие и выведение наружу при дыхании.

В связи с развитием гиповолемии проводится оральная регидратация в случае сохранения сознания или инфузионная терапия.

Необходима ингаляция увлажненного, вначале 100% и далее 50%, кислорода, что облегчает удаление пузырьков азота и улучшение оксигенации пораженных тканей.

Для стабилизации клеточных мембран, предупреждения или купирования отека головного мозга целесообразно введение кортикостероидов (дексаметазона или преднизолона).

Необходимы особый контроль и профилактика возможного развития отека легких, в связи с чем, используют диуретики, кортикостероиды, пеногасители при проведении оксигенотерапии, наркотические анальгетики. При тяжелой острой дыхательной недостаточности — интубация трахеи и ИВЛ.

При развитии тяжелых поражений как при декомпрессионной болезни, так и при баротравме лёгких ведущее значение в терапии имеет срочная рекомпрессия. Метод лечебной рекомпрессии основан на необходимости устранения образовавшихся вследствие быстрого снижения атмосферного давления пузырьков азота в плазме крови при неконтролируемой скорости всплытия и способствует ликвидации клинических проявлений при повторном создании условий погружения на необходимую глубину. На поверхности метод срочной рекомпрессии проводится в барокамере при величинах атмосферного давления, соответствующих глубине погружения, при которой нет проявлений декомпрессионной болезни. Далее уровень атмосферного давления в барокамере ступенчатообразно снижается в зависимости от исходной глубины погружения с такой скоростью, при которой азот крови остаётся в растворенном состоянии. Для дыхания в барокамере используется воздушная или кислородно-азотно-гелиевая смесь при давлении от 20 метров водного столба и выше.

При отсутствии барокамеры только в случае нетяжелых клинических проявлений декомпрессионной болезни используют стандартное кислородное оборудование и повторное погружение на глубину 10 метров, при которой нет дополнительного насыщения организма азотом при условии дыхания не воздушной смесью, а 100% кислородом.

При длительной транспортировке к месту нахождения барокамеры рекомендуется периодически прерывать дыхание 100% кислородом дыханием воздушной смесью .

После окончания лечебной рекомпрессии пострадавшим проводят активную физиотерапию (солюкс, кварц, диатермия и т.д.) в сочетании с горячими сухо-воздушными и водяными ваннами. Для обезболивания применяют анальгетики. У пациентов старших возрастов проводится нейролептаналыезия.

Неотложная помощь при баротравме лёгких предусматривает необходимое» аспирации воздуха или проведения дренирования плевральной полости при пневмотораксе, антибиотикотерапию. Высотная болезнь

Высотная болезнь развивается вследствие быстрого снижения парциального давления, в том числе и кислорода, в окружающей газовой среде (авиаперелеты, пребывание в барокамере). Различают две основные формы высотной болезни: коллаптоидную, сопровождающуюся резким ухудшением состояния; сердечной слабостью и потерей сознания, и обморочную с нейродинамическими сосудистыми нарушениями и частыми обмороками.

Эти клинические проявления высотной болезни обусловлены не только изменениями барометрического давления, но и параллельным снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Быстрое снижение барометрического давления на высоте, как и в случае подъема из глубины при подводном погружении, сопровождается выделением растворенного в средах -и тканях организма азота в виде пузырьков, что определяет развитие декомпрессионной болезни. Во многих случаях источником этих пузырьков является жировая ткань. Пузырьки азота выделяются в венозную кровь и фильтруются в легких, однако некоторые из них попадают в артериальное русло и вызывают воздушную эмболию периферической сосудистой сети.

Может развиться отек легких и наступить летальный исход.

Помимо возможного развития декомпрессионной болезни, во время авиаперелетов часто возникает другая клиническая проблема, обусловленная тем, что в процессе острой декомпрессии газ, содержащийся в кишечнике, полости уха и синусах, расширяется до тех пор, пока этому позволяет растяжение стенок полостей или пока он не выйдет из них.

Острая взрывная декомпрессия на больших высотах может обусловить воздушную баротравму легких, поскольку скорость растяжения газа в альвеолах превышает скорость его выведения, в результате чего развивается очень высокое внутригрудное давление. Ведущими симптомами данного тяжелого осложнения являются пневмоторакс, эмфизема подкожной клетчатки и/или средостения, воздушная эмболия. Лечение высотной болезни

Для лечения различных проявлений высотной болезни, возникшей при авиаперелетах, необходимо существенное снижение высоты полета или приземление. Дальнейший полет у данных пациентов разрешается не ранее чем через двое суток. Если симптомы декомпрессии не исчезают после приземления, необходима госпитализация, в связи с возможностью развития постдекомпрессионного шока. Для устранения гемоконцентрации у пострадавших проводится инфузионная терапия кристаллоидными растворами. При сохранении нарушений дыхания и/или цианоза необходима ингаляция увлажненного кислорода. При ухудшении состояния рекомендуется лечебная рекомпрессия в барокамере до полного исчезновения симптомов, с последующей медленной ступенчатой декомпрессией до давления на уровне моря. Для пациентов с явлениями декомпрессии предполагается воздействие максимального давления, при котором возможно дыхание 100% кислорода. Острая горная болезнь

Для горной болезни также основным патогенным фактором является понижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе по мере подъема на высоту. При горной болезни имеет значение воздействие на организм и других неблагоприятных факторов, таких как гипотермия, отморожения, сырость, ультрафиолетовое облучение.

Симптомы острой горной болезни начинают проявляться в течение нескольких часов после подъема на высоту и бывают чаще компенсированными. Вначале появляются головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, бессонница, раздражительность, одышка при физическом напряжении, повышенная утомляемость. Развитие головной боли объясняют подострым отеком головного мозга, спазмом или расширением сосудов из-за гипокапнии и гипоксии.

Появление периодического дыхания типа Чейна-Стокса может способствовать развитию отека головного мозга. Возможно развитие высотной ретинопатии, часто сочетающейся с осложненными формами острой горной болезни — отеком легких и головного мозга. Наиболее яркая симптоматика развивается к 4-5 дню пребывания в горах. В дальнейшем состояние или стабилизируется, вследствие адаптации к высоте, или прогрессирующе ухудшается: может появиться артериальная гипертензия, учащается дыхание и нарастает легочно-сердечная недостаточность.

Развитие отёка лёгких при подъёме на высоту связывают с увеличением давления в лёгочной артерии и высвобождением лейкотриенов, повышающих проницаемость лёгочных артериол, что способствует переходу жидкости из сосудов в ткани. Стимуляция симпатической нервной системы на больших высотах приводит к усилению секреции антидиуретического гормона, ренина и ангиотензина, что в свою очередь сопровождается задержкой жидкости и способствует развитию отёка лёгких и головного мозга.

Отёку лёгких особенно подвержены дети и подростки, длительно находящиеся на большой высоте. Первые симптомы отека легких обычно начинаются через 24-72 часа после подъема на высоту. Появляется сухой кашель, одышка, дыхание становится поверхностным. Наблюдаются и другие симптомы, характерные для развития острой горной болезни. Далее, по мере развития отека легких, развиваются диспноэ и кашель с отхождением пенистой кровянистой мокроты. Сон способствуют утяжелению состояния пациентов. Дезориентация, галлюцинации, нарушение сознания усугубляются, вплоть до развития комы. Если пациент экстренно не перемещается на более низкие высоты возможно наступление смерти. Из физикальных признаков для отека легких при острой горной болезни наиболее патогномоничны гиперпноэ, цианоз, влажные хрипы при аускультации легких и тахикардия. На рентгенограмме грудной клетки определяются пятнистые тени по периферии легких, в отличие от отека легких при застойной сердечной недостаточности, когда эти изменения наблюдаются в корневых зонах. Хроническая горная болезнь

При хронической горной болезни, кроме повышенной утомляемости, мышечной слабости, нарушений сознания, обнаруживают цианоз, формирование пальцев в виде «барабанных палочек», полицитемию, легочную гипертензию и недостаточность правого желудочка сердца. Симптомы заболевания исчезают при возвращении пациентов на более низкие высоты. Следует иметь в виду, что полицитемия и умеренная легочная гипертензия могут быть компенсаторными, то есть, обусловленными хронической гипоксемией, и не сочетаться с другими признаками хронической горной болезни, для которой характерна альвеолярная гиповентиляция в связи со снижением реакции со стороны дыхательной системы на гипоксию. Лечение острой горной болезни

При компенсированном течении острой горной болезни в первые дни пребывания на высоте для облегчения состояния рекомендуется ограничение физической нагрузки, увеличение потребления жидкости и приём пищи с повышенным содержанием углеводов. При декомпенсации состояния больным периодически проводится ингаляция 100% кислорода или карбогена (кислород с 3-5% углекислого газа). Дли стимуляции дыхательного центра показано кратковременное периодическое вдыхание паров нашатырного спирта, больным вводится кофеин или кордиамин. Организуется медленный спуск с высоты.

Для купирования болевого синдрома используют анальгетики. Применения наркотиков и седативных препаратов следует избегать в связи с высокой вероятностью угнетения дыхания и усугубления гипоксемии.

При клинике отека легких экстренный спуск с высоты не менее чем до 610 м проводится на носилках. При развитии острой горной болезни, особенно протекающей с неврологическими нарушениями, при явлениях отека лёгких и головного мозга, как можно раньше рекомендуется начать введение дексаметазона по 4 мг каждые 4-6 часов. Полова пациента должна находиться в возвышенном положении. Целесообразность применения осмодиуретиков у данных пациентов не доказана. Взрывная баротравма лёгких

При взрывах происходит высвобождение большого количества энергии в виде тепла и повышенного давления, формирующих собственно взрывную волну. Для поражения взрывной волной характерно воздействие как сверхдавлением, так и отрицательным давлением.

При первичных взрывных повреждениях, собственно баротравме, преимущественно поражаются органы, содержащие воздух, в связи с их растяжением и разрывами, обусловленными смещением тканей. Органы, состоящие их плотной ткани, при воздействии ударной волны вследствие несжимаемости вибрируют как целое. Наиболее частыми проявлениями воздействия взрывной волны являются поражение органа слуха с разрывами барабанной перепонки, легких, желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

Наиболее существенны повреждения легких, которые обычно представляют угрозу для жизни. Ударная взрывная волна приводит к обширным повреждениям альвеол, интерстициальным и внутриальвеоалярным кровоизлияниям, отеку, разрывам паренхимы легких и плевры, образованию альвеолярно-венозных шунтов. У пораженных могут выявляться симптомы пневмоторакса, отека и/или контузии легких, а также — воздушной эмболии. В клинической картине наблюдаются диспноэ, загрудинная боль, кровохарканье, легочное кровотечение, выделение пенистой мокроты.

Неотложная помощь при купировании поражений, обусловленных взрывами, аналогична таковой при множественной травме и направлена, прежде всего, на поддержание функционирования жизненноважных органов и систем, а также, остановку кровотечений.

Особое внимание рекомендуется обращать на поддержание проходимости дыхательных путей, особенно при травме головы, челюстно-лицевой области и шейного отдела позвоночника, устранение пневмо- и гемоторакса, применение оксигенотерапии, адекватный по времени и клиническим показаниям перевод на ИВЛ, введение обезболивающих препаратов и проведение инфузионной терапии в обоснованном объёме, учитывая развитие шока. Следует иметь в виду, что хотя проведение ИВЛ под постоянным положительным давлением может быть необходимым для обеспечения адекватной оксигенации, опасность развития воздушной эмболии при этом резко возрастает, поскольку при взрывной травме имеются диффузные повреждения альвеол и легочных капилляров. По возможности рекомендуется как можно более раннее проведение гипербарической оксигенации, поскольку клинические проявления системной воздушной эмболии на фоне множественной взрывной травмы не имеют каких-либо особенностей. Гипербарическая оксигенация, в данном случае, проводится по методу, предусмотренному для лечения баротравмы, обусловленной погружением в воду. Особого внимания требуют закрытые повреждения, особенно при подозрении на внутреннее кровотечение.

В связи с тем, что не все первичные повреждения обнаруживаются при осмотре сразу, пострадавших рекомендуется наблюдать в течение 6-12 часов от момента взрыва, особенно если имеется разрыв барабанной перепонки, что отражает значительное воздействие высокого взрывного давления.

Нет комментариев »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Leave a comment