Прежде всего, если речь идёт о резус-конфликте, необходимо диагностировать заболевание ещё в период внутриутробного развития плода, оценить его тяжесть и соответственно прогноз заболевания и проводить лечение до срока достижения плодом жизнеспособности. Все лечебно-профилактические методы, используемые в этот период жизни плода, подразделяют на неин- вазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы

К неинвазивным методам относят плазмаферез и введение беременной внутривенного иммуноглобулина.

Плазмаферез беременной проводят с целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции.

Противопоказания к проведению плазмафереза:

• тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы;

• анемия (НЬ менее 100 г/л);

• гипопротеинемия (менее 55 г/л);

• гипокоагуляция;

• иммунодефицитное состояние;

• аллергические реакции в анамнезе на белковые и коллоидные препараты, антикоагулянты.

Иммуноглобулин для внутривенного введения применяют с целью ингибирования продукции собственных материнских антител и блокады Fc-связанных антител при их плацентарном транспорте. Используют иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 0,4 г на килограмм массы тела беременной. Эту дозу распределяют на 4—5 дней. Повторять курсы введения необходимо каждые 3 нед до родоразрешения. Данный метод лечения не считают общепризнанным, поскольку при тяжёлом течении заболевания исход для плода улучшается незначительно.

Инвазивные методы лечения

К инвазивным методам относят кордоцентез и внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы. Данные процедуры осуществляют только при Rh-сенсибилизации, в настоящее время это единственный патогенетический метод лечения гемолитической болезни плода.

Показания для проведения кордоцентеза:

• отягощённый акушерский анамнез (гибель предыдущих детей от тяжёлых форм ГБПиН);

• высокий титр антител (1:32 и выше);

• при УЗИ — признаки гемолитической болезни плода;

• высокие значения оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе (3-я зона шкалы Лили).

Сроки, в течение которых проводят кордоцентез: с 24-й по 35-ю неделю беременности.

Показанием к проведению внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы при обнаружении у плода положительного резус- фактора служит снижение показателей гемоглобина и гематокрита более чем на 15% от нормы, определяемой при данном сроке беременности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только «отмытые» эритроциты 0(1) группы крови Rh-отрицательные. Внутриутробную трансфузию эритроцитарной массы проводят по показаниям 1—3 раза.

Лечение гемолитической болезни новорождённого, в отличие от терапии гемолитической болезни плода, включает, в первую очередь, лечение гипербилирубинемии, во вторую — коррекцию анемии и, наконец, посиндромную терапию, направленную на восстановление функций различных органов и систем. Всех новорождённых с гемолитической болезнью не прикладывают к груди, а кормят искусственно в первые 5—7 дней жизни, поскольку антитела могут проникать с грудным молоком женщины и всасываться в кишечнике новорождённых, что приводит к усилению гемолиза.

Лечение гипербилирубинемии

Лечение гипербилирубинемии предполагает использование консервативной и оперативной терапии. Начинают с консервативного лечения, а при критических значениях билирубина сочетают с оперативным — заменным (обменным) переливанием крови (ЗПК).

Консервативная терапия включает фототерапию (ФТ) и применение иммуноглобулина для внутривенного введения. Инфузионную терапию, по рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), проводят в случаях невозможности адекватного выпаивания ребёнка. Фенобарбитал в настоящее время практически не используют в связи с тем, что начало эффекта значительно отсрочено от момента начала его применения и на фоне использования происходит усиление синдрома угнетения ЦНС.

Фототерапия

Механизм действия ФТ основан на том, что при её проведении на облучаемых участках в коже и подкожном жировом слое на глубине 2—3 мм в результате процессов фотоокисления и фотоизомеризации образуется водорастворимый изомер непрямого билирубина — люмирубин, который затем попадает в кровоток и выводится с жёлчью и мочой. Показания к ФТ:

• желтушность кожных покровов при рождении;

• высокая концентрация непрямого билирубина (табл. 8-1). Принципы проведения ФТ:

• доза облучения — не менее 8 мкВт/(см2хнм);

• следует соблюдать расстояние от источника до пациента, указанное в инструкции к аппарату;

Таблица 8-1. Минимальные значения концентрации непрямого билирубина (мкмоль/л), при которых показано проведение фототерапии

Масса тела, г	Возраст
	24 ч	48 ч	72 ч	4—7 сут
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

• следует поместить ребёнка в кувез;

• следует защитить глаза и половые органы ребёнка;

• следует изменять положение ребёнка под лампами ФТ каждые . 6 ч.

ФТ проводят в постоянном режиме с перерывами на кормление ребёнка в течение 3—5 дней. Отменять ФТ следует при снижении содержания непрямого билирубина ниже 170 мкмоль/л.

При проведении ФТ могут возникнуть различные реакции и побочные эффекты, которые отражены в табл. 8-2. В ней же показаны и методы терапии, проводимой в таких случаях.

При появлении признаков холестаза, о чём свидетельствуют увеличение фракции прямого билирубина на 20—30% и более, повышение активности ACT и AJIT, щелочной фосфатазы, концентрации холестерина, время проведения ФТ следует ограничить до 6—12 ч/сут или совсем отменить во избежание развития синдрома «бронзового ребёнка».

Использование иммуноглобулина

Иммуноглобулин для внутривенного введения применяют с целью блокады Fc-рецепторов, что предотвращает гемолиз. Необходимо раннее начало введения иммуноглобулина (в первые 2 ч жизни), что возможно только при антенатальной диагностике гемолитической болезни. Более позднее введение иммуноглобулина возможно, но менее эффективно.

Используют стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения: сандоглобин^, ISIVEN^ (Италия), полиглобин (Германия) и др.

Таблица 8-2. Осложнения и побочные эффекты фототерапии

Проявления	Механизм развития	Мероприятия
Синдром «загорелой кожи»	Индукция синтеза меланина	Наблюдение
Синдром «бронзового ребёнка»	Накопление продуктов фотоокисления прямого билирубина	Отменить ФТ
Диарея	Активация секреторной функции кишечника	Наблюдение
Лактазная недостаточность	Серозные повреждения ворсинчатого эпителия	Наблюдение, при необходимости — отмена ФТ
Гемолиз	Повреждение циркулирующих эритроцитов в результате фотосенсибилизации	Отмена ФТ
Ожоги кожи	Чрезмерное излучение лампы	Отмена ФТ
Эксикоз	Повышение потери жидкости	Увеличить объём принимаемой ребёнком жидкости
Кожные сыпи	Повышение образования и выброса гистамина при фотосенсибилизации	Наблюдение, при необходимости — отмена ФТ

Возможные схемы введения иммуноглобулинов:

• по 1 г/кг каждые 4 ч;

• по 500 мг/кг каждые 2 ч;

• по 800 мг/кг ежедневно в течение 3 дней.

Независимо от дозы и кратности получен доказанный (95%) положительный эффект, который проявлялся в существенном снижении частоты ЗПК и длительности фототерапии.

Иифузионная терапия

Инфузионную терапию проводят в тех случаях, когда нет возможности адекватно выпаивать ребёнка на фоне проводимой фототерапии. Суточный объём вводимой ребёнку жидкости необходимо увеличить на 10—20% (у детей с экстремально низкой массой тела — на 40%) по сравнению с физиологической потребностью.

При проведении инфузионной терапии следует следить за массой тела ребёнка, оценивать диурез, содержание электролитов, глюкозы крови, показатель гематокрита.

Инфузионная терапия включает преимущественно переливание 10% раствора глюкозы4. Инфузионную терапию проводят внутривенно или интрагастрально через желудочный зонд. Интрагастральное введение жидкости можно начинать с 3—4-го дня жизни, для профилактики развития холестаза в капельницу могут быть добавлены 25% раствор магния сульфата из расчёта 5 мл/кг, но-шпа* — 0,5 мл/кг, 4% раствор калия хлорида — 5 мл/кг. При интрагастральном введении жидкости нет необходимости уменьшать объём кормлений.

Оперативная терапия — заменное переливание крови

Различают раннее (в первые 2 сут жизни) и позднее (с 3 сут жизни) ЗПК.

Рекомендованная РАСПМ тактика ведения новорождённых с высоким риском развития ГБН в первые сутки жизни представлена на рис. 8-1.

Показанием для позднего ЗПК служат значения концентрации непрямого билирубина, равные 308—340 мкмоль/л (для доношенного новорождённого). Для недоношенного новорождённого критические цифры билирубина представлены в табл. 8-3.

Таблица 8-3. Показания для проведения позднего заменного переливания крови у новорождённых в зависимости от массы тела при рождении*

Масса тела, г	Концентрация непрямого билирубина, мкмоль/л
<1500	220*—275
1500-1999	275*—300
2000-2499	300*—340
>2500	340*—375

* Минимальные значения билирубина — показание к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребёнка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии (гемолитическая анемия; оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 4 баллов; Ра02 менее 40 мм рт.ст. длительностью более 1 ч; рН артериальной крови менее 7,15 длительностью более 1 ч; ректальная температура менее 35 °С; концентрация альбумина менее 25 г/л; ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии; генерализованное инфекционное заболевание или менингит).

При появлении первых симптомов билирубиновой интоксикации показано немедленное ЗПК независимо от концентрации билирубина.

Выбор препаратов для проведения заменного переливания крови

• При изолированном Rh-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребёнка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы AB(IV) группы крови. При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу 0(1) группы, совпадающую по резус-фактору с резус-фактором эритроцитов ребёнка, и плазму AB(IV) или одной группы с группой крови ребёнка. При возможности развития и Rh-несовместимости, и несовместимости по системе АВО, а также после внутриутробных гемотрансфузий для ЗПК используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0(1) группы крови и плазму AB(IV) или одной группы с группой крови ребёнка.

• При гемолитической болезни новорождённого с конфликтом по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.

Расчет объёма препаратов для заменного переливания крови

• Общий объём составляет 1,5—2 ОЦК, т.е. для доношенного ребёнка около 150 мл/кг, а для недоношенного — около 180 мл/кг.

• Соотношение эритроцитарной массы и плазмы зависит от исходной концентрации гемоглобина перед началом операции. Общий объём состоит из объёма эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии, и объёма эритроцитарной массы и плазмы, необходимого для достижения объёма ЗПК. Объём эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии, рассчитывают по формуле:

объём эритроцитарной массы (мл) = = (160 — НЬ ребёнка в г/л) х 0,4 х массу ребёнка в кг.

• Из общего объёма следует вычесть объём эритроцитарной массы, необходимой для коррекции анемии; оставшийся объём восполняют эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 2:1. Вышесказанному примерно соответствует следующее соотношение эритроцитарной массы в зависимости от концентрации

гемоглобина у ребёнка.

Эритроцитарная масса Плазма

120 г/л < НЬ <150 т/л = 2 1

100 г/л < НЬ <120 г/л = 3 1

80 г/л < НЬ <100 г/л = 4 1

Техника заменного переливания крови

• ЗПК проводят через один из крупных сосудов (пупочную вену, подключичную вену). Перед ЗПК осуществляют забор крови для определения концентрации билирубина, совместимости крови донора и реципиента. ЗПК проводят «маятниковым способом», т.е. выводя и вводя поочерёдно порцию крови из расчёта до 5—7 мл на килограмм массы ребёнка. До начала ЗПК возможно введение плазмы из расчёта 5 мл/кг. Начинают ЗПК с выведения крови. До начала ЗПК и на его протяжении катетер промывают раствором гепарина натрия.

• При исходной концентрации гемоглобина ниже 80 г/л ЗПК начинают с коррекции анемии, т.е. с введения только эри- троцитарной массы под контролем содержания гемоглобина. После достижения концентрации гемоглобина 160 г/л вводят эритроцитарную массу и плазму. Для этого можно развести эритроцитарную массу плазмой, а можно поочерёдно вводить два шприца эритроцитарной массы и один шприц плазмы.

• По окончанию ЗПК повторно проводят забор крови для определения концентрации билирубина. После ЗПК продолжают консервативную терапию.

ЗПК может сопровождаться развитием немедленных и отсроченных побочных эффектов (табл. 8-4).

Поздняя анемия развивается через 2—3 нед после ЗПК. Обычно носит гипорегенераторный и гипоэритропоэтический характер. Для её коррекции используют рекомбинантный эритропоэтин (эпоэтин альфа подкожно 200 МЕ/кг один раз в три дня 4-6 нед).

При обнаружении дефицита железа на фоне лечения рекомби- нантным эритропоэтином в терапию включают препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг внутрь.

Прогноз

При отёчной форме ГБПиН прогноз наименее благоприятный, что обусловлено тяжестью состояния ребёнка при рождении. При желтушной форме прогноз зависит от степени поражения ЦНС,

Таблица 8-4. Осложнения заменного переливания крови

Проявления		Мероприятия
Сердечные	Аритмия	Контроль сердечной деятельности
	Объёмная перегрузка
	Остановка сердца
Сосудистые	Тромбоэмбол ия, воздушная эмболия	Соблюдение техники переливания крови
	Тромбоз	Промывание катетера раствором гепарина натрия
Коагуляци- онные	Передозировка гепарина натрия	Контроль дозы гепарина натрия
	Тромбоцитопения	Контроль количества тромбоцитов
Электролитные	Гиперкалиемия	Для профилактики на каждые перелитые 100 мл (эритроцитарной массы и плазмы суммарно) ввести 1—2 мл 10% раствора кальция глю- коната
	Гипокальциемия
	Гипернатриемия	Контроль
	Ацидоз	Контроль КОС
Инфекционные	Вирусные	Контроль доноров
	Бактериальные	Для предупреждения осложнений после ЗПК и на время нахождения катетера в крупном сосуде назначают антибактериальную терапию
Другие	Механическое разрушение донорских клеток	Контроль
	Некротический энтероколит	Наблюдение, обнаружение клинических симптомов, соответствующая терапия
	Гипотермия	Контроль температуры тела, согревание
	Гипогликемия	Для профилактики на каждые перелитые 100 мл (эритроцитарной массы и плазмы суммарно) ввести 2 мл 10% раствора глюкозы4
Реакция «трансплантат против хозяина»		Переливать препараты крови, подвергшиеся облучению
		Не использовать большие объёмы для ЗПК

выраженности билирубиновой энцефалопатии. При анемической форме прогноз наиболее благоприятный.

Перинатальная летальность при ГБПиН составляет 2,5%. Психическое и психомоторное развитие детей, перенёсших ГБПиН, у подавляющего большинства соответствует возрастным нормам. У 4,9% детей отмечают отставание в физическом развитии. Патологию ЦНС обнаруживают примерно у 8% детей.

Профилактика

Профилактика разработана для женщин, имеющих резус-отрицательную кровь. Профилактики групповой несовместимости не существует.

Для предупреждения развития резус-сенсибилизации всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первые 72 ч (желательно в первые сутки) после родов при резус-положительной крови у новорождённого или в случае аборта, как самопроизвольного, так и несамопроизвольного, следует ввести одну дозу анти-Э-резусного иммуноглобулина.

Похожие записи:

1. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого
2. Гипоксия плода и новорождённого
3. Лечение декомпрессионной болезни и баротравмы лёгких
4. НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ВРОЖДЁННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
5. ПРИОБРЕТЁННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ