Хирургическое лечение перфораций, выявленных на ранних сроках
После таких травм существуют следующие варианты операций на ранних сроках: первичный шов и дренирование; резекция; отключение пищевода с дренированием или создание обходного анастомоза. В настоящее время первые два варианта используют чаше всего. Выбор операции зависит от времени, прошедшего с момента перфорации, общего состояния больного и типа поражения. Последнее подразумевает ответ на вопрос: есть возможность сохранить пищевод или её нет из-за поражения пищевода каким-либо заболеванием (например, дистальная обструкция вследствие доброкачественной или злокачественной стриктуры).
Если пищевод практически не изменен, без дистального сужения, то при быстро распознанной перфорации на неё накладывают первичный шов. Эта операция даёт те же результаты, что и ранняя резекция, или даже лучшие. В данную группу можно отнести больных с разрывом пищевода, произошедшим при форсированной баллонной дилатации по поводу ахалазии.
Первичный шов и дренирование. Трансторакальный доступ остаётся предпочтительным в течение многих лет, поскольку имеет определённые преимущества: прекрасный доступ, возможность обширной хирургической обработки, хорошего дренирования и борьбы с обсеменением плевры. Следует создать удобный доступ к разрыву по всей его длине, причём для этого иногда необходима вертикальная эзофагомиотомия выше и ниже отверстия. Подслизистый слой и слизистую оболочку иссекают до здоровых краёв и сшивают нитью или степлером в вертикальном направлении. Во избежание сужения пищевода шов накладывают над проведённым через его просвет бужом (40—46 Fr). Затем сверху можно сшить мышечный слой. Зону поражения обычно дренируют. Некоторые авторы рекомендуют укреплять шов при первичной пластике различными способами, в том числе плевральным лоскутом (васкуляризованным), межрёберными или диафрагмальными мышцами на питающей ножке. Одна группа сообщает об укреплении швов рассасывающейся сеткой и фибри- новым клеем: операция была выполнена четырём больным при раннем шве раны пищевода, причём подтекания содержимого пищевода не было. Тем не менее существующие публикации не позволяют решить: улучшает ли дополнительное укрепление швов пищевода результаты лечения этой группы, имеющей относительно хороший прогноз.
На ранних сроках после разрыва пищевода при ограниченных затёках можно применить торакоскопию, проводимую в положении пациента лёжа. При этом нет необходимости в ретракции лёгких, уменьшается контакт с кровью и отделяемым, так как они дренируются кпереди под действием силы тяжести. При правосторонних перфорациях пищевода доступ на грудной стенке делают справа, при левосторонних перфорациях — слева. Торакоскопия позволяет легко провести как хирургическую обработку, так и шов пищевода, не прибегая к травматичной торакотомии.
Трансабдоминальный доступ к нижнему отделу пищевода эффективен в той же мере, но только при условии интактности плевры. Лапароскопический доступ уместен также при разрывах, возникших из-за баллонной дилатации пищевода, поражённого ахалазией. Он может уменьшить послеоперационные боли и ускорить активизацию больного, исключив необходимость в лапаротомин.
После операции восстановления пищевода большое значение имеет срок удаления дренажа. Несостоятельность швов типична как для раннего, так и для позднего первичного ушивания раны пищевода. При этом необходимо наружное дренирование, позволяющее взять ситуацию под контроль. Негерметичность швов обычно проявляется через 2—8 дней или позже. Перед удалением дренажа и началом кормления пациента через рот следует выполнить рентгенографию с водорастворимым контрастным веществом. Кроме того, надёжным маркёром остаточного свища может быть проба с проглатыванием пищевого красителя или водного раствора метиленового синего.
Резекция. Большинство авторов считают, что в резекции жизнеспособного участка пищевода, если перфорация распознана рано, нет необходимости.
При патологически изменённом пищеводе (первичная перфорация выше стенозированной области) в случае доброкачественных стриктур (от химических или пептических ожогов) степень поражения может препятствовать наложению раннего шва пищевода, поэтому будет показана его ранняя резекция. В том случае, когда процедура дилатации привела к разрыву сразу же над обструкцией, швы на пищеводе обязательно прорежутся, если оставить дистальный отрезок органа «таким, как есть». Необходима либо эзофагопластика, либо дальнейшая дилатация пищевода, но они нереальны при острой перфорации пищевода. Тем не менее интраоперационную дилатацию, первичный шов и фундопликации успешно применяли для лечения перфораций, произошедших выше доброкачественных стриктур.
При злокачественных стриктурах первичный шов неприменим. Можно использовать стентирование пищевода (в сочетании с дренированием или без него) в качестве временной меры либо окончательного лечения, особенно у резко ослабленных больных в тяжёлом состоянии. Однако если больной может перенести операцию, резекция пищевода будет наилучшим методом лечения. У больных, которым невозможно сохранить изменённую часть пищевода, резекция обеспечивает раннюю выживаемость в пределах 82-100%. Разумеется, отдалённая выживаемость зависит от стадии развития опухоли.
При перфорации пищевода, поражённого на большом протяжении, что бывает при химических ожогах, длительно существующих пептических стриктурах с укорочением пищевода, конечной стадии ахалазии, склеродермии или при злокачественной опухоли без диссемииации, резекция пищевода может быть единственным методом лечения. Если состояние больного позволяет выполнить операцию, применяют трансторакальную или трансхиатальную резекцию. Альтернативный подход — торакоскопическая мобилизация. Большинство авторов рекомендуют формировать анастомоз вне зоны контаминации. Однако на ранних сроках после перфорации это не столь важно по сравнению с формированием анастомоза со здоровой проксимальной частью пищевода, даже если она расположена на шее. Для замещения резецированного участка пищевода обычно используют желудок, так как в неотложной ситуации толстая кишка будет не подготовлена. Теоретически можно использовать длинную ветвь тонкой кишки, однако в неотложных условиях это сомнительно. Летальность при неотложной резекции остаётся в пределах 12-18%.
Для больного, находящегося в тяжёлом состоянии, немедленная резекция чревата существенным интраоперационным риском. Для уменьшения опасности операции можно отказаться от формирования анастомоза после резекции пищевода, ограничившись выведением нефункционируюшей эзофагостомы, а кормление больного проводить через гастро- или еюностому. В последующем для восстановления качества жизни потребуется реконструктивная операция, однако её можно выполнить после восстановительного периода — когда восстановятся масса тела и силы больного. Чтобы уменьшить технические трудности, возникающие, в частности, при повторной торакотомии, восстановительную операцию рекомендуют проводить подкожным или подгрудинным доступом. Возможен альтернативный подход — экстренное стентирование как первый, предварительный шаг к поэтапной резекции пищевода на более поздних сроках.
Изоляция пищевода (отключение), декомпрессия. Изоляцию пищевода и дренирование используют в тех случаях, когда перфорация распознана рано, но состояние больного не позволяет провести радикальное лечение. Такой подход предпочтителен при лечении тяжёлых больных, восстановление пищевода которым откладывают (см. ниже).
Похожие записи: