Метод «биологической целесообразности» предусматривает щадящее отношение к непораженным тканям. Он был разработан И.Г.Лукомским. При препарировании в соответствии с этим методом (рис. 63) иссекают только пораженные кариозным процессом ткани зуба, максимально сохраняя ткани, не имеющие признаков кариозного поражения. Полость при этом получается ящикообразной формы, но фиссуры, находящиеся рядом с полостью и на момент лечения, не имеющие признаков кариозного поражения, остаются незапломбированными.

Достоинства этого метода — сохранение непораженных тканей зуба, простота, малые трудозатраты, меньшие затраты времени. Недостатком является недолговечность пломб (из-за высокой частоты развития кариеса на соседних участках и по краю пломбы).

Метод «биологической целесообразности» показан при вынужденном применении пломбировочных материалов с неудовлетворительными физико-химическими свойствами, в первую очередь, — силико-фосфатных цементов, для «уменьшения» потери твердых тканей зуба при последующих заменах пломб.

При пломбировании зубов композитами этот метод допустимо использовать у пациентов с легкой степенью течения кариеса.

Совершенно недопустимо применять так называемые, очаговое препарирование (Боровский Е.В., 2001). Этот подход сформировался в эпоху недостаточного оснащения стоматологов качественными пломбировочными материалами и инструментами для препарирования полостей. Врач, не имея ни времени, ни возможности качественно отпрепарировать и запломбировать полость, ограничивался минимальным иссечением тканей и наложением пломбы из силико-фосфатпого цемента. Через некоторое время, при появлении на зубе новой кариозной полости, врач иссекал пораженные ткани и накладывал еще одну пломбу. Еще через какое-то время накладывалась третья пломба и т.д. В настоящее время, несмотря на наличие высокоэффективных средств препарирования полостей и прочных, долговечных пломбировочных материалов, некоторые врачи продолжают придерживаться этой тактики, мотивируя это «щадящим отношением к тканям зуба». По мнению Е.В. Боровского (2005), две-три пломбы на жевательной поверхности моляра в виде «пломба на пломбе» — свидетельство безответственного отношения врача к своей работе. Мы с этим полностью согласны.

Если после «очагового» препарирования и пломбирования фиссуры возникает новый очаг поражения, то необходимо произвести препарирование всех фиссур с полным удалением ранее наложенной пломбы (или пломб).

С.И.Вайс и соавт. (1965), сознавая недостатки метода «биологической целесообразности», предлагали производить профилактическое расширение кариозной полости в пределах здоровых тканей до 1 мм (рис. 64), а остальные участки обрабатывать препаратами фтора. Этот метод широкого распространения в практике не получил ввиду трудоемкости, отсутствия достаточно эффективных фторсодержащих препаратов, а также ненадежности самого метода.

В настоящее время, в связи с внедрением высокоэффективных программ профилактики кариеса, а также появлением стеклоиономерных цементов и других материалов, образующих химическую связь с тканями зуба и обладающих противокариозным действием, в ряде случаев появилась возможность уменьшить объем иссекаемых тканей зуба. Интересным в этом плане представляется подход, называемый M.I.-терапией (от англ. Minimal Intervention Treatment — минимально инвазивное лечение), или Minimal Invasive Dentistry (минимально-инвазивная стоматология).

Концепция минимально инвазивного лечения — это профилактическая концепция, ориентированная на поддержание стоматологического здоровья пациента и сокращение потребности в инвазивных методах лечения (препарировании и пломбировании).

В основе этой концепции лежат три взаимосвязанных принципа (FDI Commision project, 1 — 1997).

Этот принцип основан на том, что для развития кариеса необходимы подверженный патогенному воздействию зуб и наличие в зубном налете кариесогенных бактерий, жизнеспособности которых способствует излишнее потребление в пищу углеводов. Если присутствуют все три фактора, то бактерии перерабатывают сахар в кислоту, которая «разъедает» эмаль зубов, вызывая деминерализацию, а впоследствии — образование кариозного дефекта. Природной защитой от этого процесса является слюна, которая смывает с зубов бактерии, остатки пищи, нейтрализует кислоту и обеспечивает реминерализацию эмали.

Таким образом, чтобы оценить риск развития кариозного поражения, необходимо, прежде всего, определить, способна ли слюна обеспечить полноценную защиту полости рта, а если нет, то по каким причинам.

Данный принцип предусматривает тщательное обследование пациента, выявление неблагоприятных факторов и сопутствующих заболеваний, способных повышать риск развития кариеса. Особое внимание обращается на образ жизни, рацион питания, индивидуальную гигиену полости рта. Далее в процессе обследования выявляются кариозные поражения, а также зубы, подвергающиеся особому риску: недавно прорезавшиеся, имеющие глубокие фиссуры и т.д. Специальными тестами оцениваются количество и активность кариесогенных бактерий, проверяются качество слюны, ее вязкость, буферная емкость, реминерализующий потенциал. Учитывая изменчивость среды полости рта, такие обследования должны проводиться регулярно.

2. Индивидуализированная профилактика кариеса.

На основе выявления и анализа потенциальных факторов риска развития кариеса разрабатывается индивидуализированная система профилактики.

Наиболее часто в нее включают:

- рекомендации по изменению пищевого рациона и образа жизни;

-   обучение гигиене полости рта, особенно использованию средств индикации зубного налета, реминерализующих и антибактериальных зубных паст и растворов;

-   регулярные осмотры пациента, включающие тестирование на наличие кариесогенных микроорганизмов и оценку свойств слюны;

-   профессиональную чистку зубов;

-   устранение минерального дисбаланса в полости рта путем местного применения реминерализующих препаратов, в первую очередь — на основе аморфного фосфата кальция (АСР), например, «Recaldent» (Recaldent Pty. Limited), «GC Tooth Mousse» (GC) или аппликационного геля «R.O.C.S. Medical Minerals» (ЕвроКосМед)\

-   герметизацию и защиту фиссур жевательных зубов, особенно прорезавшихся недавно, с использованием стекло – иономерных цементов.

3. Минимально инвазитое пломбирование кариозных поражений биоактивными материалами.

Процесс пломбирования, в соответствии с концепцией М.1.-терапии, направлен не только на восстановление зуба, но и на профилактику его повторного поражения кариесом. Это стало возможным благодаря появлению новых пломбировочных материалов, отвечающих требованиями программы минимально инвазивного лечения.

Ос ионные принципы минимально-инвазивного пломбирования, с точки зрения концепции M.I.-терапии, заключаются в следующем:

-   постоянный контроль и активное выявление начальных кариозных поражений позволяет проводить лечение на самых ранних стадиях развития кариозного процесса, а адгезивные свойства современных пломбировочных материалов дают возможность отказаться от формирования обширных полостей, ограничиваясь лишь удалением инфицированных гкапей. При этом полость может иметь очень маленькие размеры;

-   современные материалы и их адгезивные системы не только обеспечивают надежное краевое прилегание пломбы, предотвращают бактериальную инвазию и развитие рецидивного кариеса. Многие из них, в первую очередь стеклоиопомсрные цементы, обладают биологической активностью — насыщая твердые ткани зуба ионами фтора, они способны восстанавливать их минеральный состав и защигии» от дальнейших повреждений. Ожидается,чго будущие поколения биоактивных пломбировочных материалов будут способны восполнять и другие апатитформирующие вещества: ионы кальция, фосфора, стронция и т.д.;

-   появление новых ремиперализующих составов позволяет эффективно лечить кариозные поражения в виде белых пятен без применения инвазивных методов лечения.

Таким образом, концепция М.1.-терапии отражает тенденцию перехода от «хирургических» методов лечения кариеса («просверлить и запломбировать») к «терапевтическим» и профилактическим (предупредить, выявить поражение на ранней стадии, запломбировать с минимальным иссечением непораженных тканей). Основной целью M.I.-терапии является перемещение пациента в группу пониженного риска путем активного выявления возможных причин развития кариеса, нормализации минерального баланса и приоритета профилактических мероприятий.

Как отмечалось выше, внедрение в практику концепции M.I.-терапии позволяет выявлять и пломбировать кариозные полости на самых ранних стадиях. В связи с этим появляется потребность в препарировании и пломбировании очень маленьких кариозных полостей. В стоматологической литературе это направление получило название микропрепарирование. Разработаны серии специальных инструментов для минимально- инвазивной обработки и пломбирования полостей не только в области фиссур (рис. 65), но и на контактных поверхностях (рис. 66, 67, 68). Размер рабочей части таких инструментов, как правило, не превышает 1 мм.

Следует отметить, что четкие принципы микропрепарирования пока не разработаны. Обычно, если полость находится в пределах эмали, ее делают конусовидной формы (см. рис. 69, а), если поражение захватывает дентин, полость делается грушевидной формы с узким входным отверстием (см. рис. 69, б).

В целом же врач выбирает дизайн полости индивидуально в каждом конкретном случае. Обязательным является лишь полное иссечение пораженного нежизнеспособного дентина и обеспечение условий для качественного пломбирования дефекта. Наиболее эффективным для пломбирования при микропрепарировании считается применение стеклоиономерных цементов, хотя в последнее время появились сообщения об успешном использовании с этой целью композитов и компомеров.

Минимально инвазивная терапия — метод, несомненно, весьма интересный, перспективный и заслуживающий пристального внимания стоматологов.

Однако, внедряя его в практику, следует иметь в виду, что концепция МЛ. -терапии ориентирована на активное двустороннее сотрудничество врача и пациента. От пациента требуется тщательная индивидуальная гигиена полости рта и регулярные посещения стоматолога для динамического обследования и наблюдения, а также прохождения профилактических процедур (профессиональная чистка зубов, применение реминерализующих составов). От врача-стоматолога требуется дополнительная подготовка и изменения приоритетов в работе — перенос «центра тяжести» с «хирургических» методов лечения кариеса на медицинские аспекты этою заболевания и его профилактику. Пломбирование в данном случае отходит на второй план.

Широкое внедрение метода M.I.-терапии в нашей стране сдерживается рядом объективных и субъективных факторов.

Во-первых, этот метод был разработан применительно к лечению пациентов — жителей стран, где, благодаря многолетним программам профилактики, среднее значение показателя КПУ не превышает 4, т.е. его применение в первую очередь рассчитано на пациентов с легкой степенью течения кариеса и «благополучной полостью рта». Это понятие включает: высокий уровень гигиены полости рта, ежедневное пользование флоссами; показатель КПУ не более 4; отсутствие рецидивного кариеса; отсутствие общесоматической патологии, которая может оказать влияние на состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента. Если же состояние полости рта у пациента не соответствует перечисленным критериям, то метод минимальной инвазии может оказаться мало эффективным из-за развития кариеса на соседних участках зуба, в первую очередь — в незапломбированных фиссурах.

Во-вторых, метод минимально инвазивного лечения требует, кроме специальных инструментов, дополнительного оборудования: применения ультразвукового аппарата со специальными насадками для расширения входного отверстия кариозной полости, специального инструментария, а также стоматологического микроскопа (увеличение 3,5—25х) или бинокулярных линз с увеличением от 3,5 до 5,5х.

В-третьих, метод минимально инвазивной терапии пока является видом высококвалифицированного, авторского лечения. Технология его проведения требует от врача дополнительного времени, материальных и физических затрат.

В-четвертых, этот метод рассчитан на пациентов, имеющих устойчивую, сильную мотивацию на сохранение стоматологического здоровья и ориентированных на активное сотрудничество с врачом-стоматологом.

В связи с вышеизложенным, метод минимально инвазивной терапии в настоящее время следует рекомендовать к применению в клиниках, ориентированных на оказание дорогостоящих, эксклюзивных и затратных видов стоматологической помощи.

Другим направлением развития минимально инвазивных методов пломбирования кариозных полостей является ART- методика (atraumatic restorative treatment — атравмагичное восстановительное лечение). Метод обоснован и разработан профессором Тасо Pilot (Нидерланды).

Техника лечения максимально упрощена. Кариозная полость очищается экскаватором, без препарирования с помощью бормашины. Затем она высушивается и пломбируется стеклоиономерным цементом — материалом, простым в применении и обладающим противокариозным действием. Установлено, что если пломбирование проведено на ранних стадиях развития кариеса, то это позволяет остановить прогрессирование процесса разрушения твердых тканей зуба, даже если на стенках полости был оставлен пигментированный дентин.

Для выполнения этой методики стоматологу достаточно иметь лишь несколько инструментов, которые свободно помещаются в сумке, что важно при проведении санации в отдаленных труднодоступных районах, на кораблях и других местах, где нет специального стоматологического оборудования.

ART-методика рекомендована ВОЗ (1994) для оказания стоматологической помощи жителям бедных регионов, непривилегированным группам городского населения, беженцам, эмигрантам.

Развитием методики ART является метод минимального препарирования, который, по-видимому, в связи с отсутствием единой терминологии, в некоторых публикациях ошибочно называют минимально инвазивной терапией кариеса.

Лечение этим методом проводится по аналогии с ART- методикой, но для препарирования полости используются не только ручные инструменты, но и бормашина. При раскрытии полости борами или эмалевыми ножами иссекают только деминерализованную эмаль, оставляя входное отверстие небольшого размера. Затем в полость вводит шаровидный бор или экскаватор и тщательно удаляют весь размягченный дентин. При этом сохраняют, насколько это возможно, эмаль по краям полости, даже не имеющую подлежащего дентина. В результате получается полость грушевидной формы с небольшим входным отверстием (рис. 70).

Целесообразность применения данного метода мотивируется тем, что чем меньше входное отверстие полости, тем дольше «прослужит» пломба. Стеклоиономерный цемент в данном случае не только предупреждает развитие рецидивного кариеса, но и выполняет роль опоры для участков эмали, не имеющих подлежащего дентина.

При методе минимального препарирования, в отличие от микропрепарирования, применяются боры и ручные инструменты обычных размеров, а полость получается большого объема. Отличие минимального препарирования от «традиционных» методик заключается, в основном, в окончательной форме полости (наличие резко суженного входного отверстия, наличие нависающих участков эмали, не имеющей подлежащего дентина) (рис. 71).

Эффективность метода минимального препарирования объясняется тем, что, несмотря на успехи в создании новых пломбировочных материалов, зубная эмаль по-прежнему остается наиболее стойким и долговечным веществом, которое может сохраняться десятки лет в агрессивной среде полости рта. Здоровую эмаль пока не может эффективно заменить ни один реставрационный материал.

ART-методика и метод минимального препарирования не трудоемки, не требуют высокой квалификации специалиста и дорогого оборудования (аспирационная система, полимериза- ционная лампа и т.д.). Помимо чисто технической выгоды их применение вызывает минимум болевых ощущений у пациента, не требует проведения анестезии, практически исключает психоэмоциональное напряжение при повторных посещениях.

Как показали проведенные нами исследования, ART- методику и метод минимального препарирования целесообразно применять при оказании стоматологической помощи детям в условиях поликлиники, а также на санационной работе в стоматологических кабинетах школ и других детских учреждений.

По нашему мнению, эти методики могут применяться и в условиях «взрослой» стоматологической поликлиники (кабинета) в следующих случаях:

-  при оказании стоматологической помощи пациентам, испытывающим непреодолимый страх перед бормашиной;

-  при лечении физически немощных и умственно отсталых людей;

-   при лечении пациентов старческого возраста;

-  при лечении кариеса у пациентов с тяжелой общесоматической патологией.

Похожие записи:

1. Метод биологической обратной связи
2.  МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ»
3.  МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ»
4. МЕТОД ЛАТЕРАЛЬНОЙ (БОКОВОЙ) КОНДЕНСАЦИИ
5.  СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ. ПЛОМБИРОВАНИЕ