Аллергия. Крапивница и отек Квинке.
Вопрос, как проводить обезболивание у пациента с сопутствующей аллергической патологией, всегда сложен для врача-стоматолога. В последнее время отмечается увеличение количества таких пациентов. Правильно выбранная тактика лечения позволяет врачу избежать тяжелых осложнений в виде отека Квинке, анафилактического шока, который может привести к летальному исходу.
Среди всех медикаментозных средств, вызывающих аллергические реакции у больных лекарственной аллергией, на первом месте стоят местно-анестезирующие препараты (52,5%), среди них:
• новокаин — 57,8%;
• тримекаин — 7,8 %;
• лидокаин — 5,7 %.
Все местные анестетики не переносят 28,7 % пациентов- аллергиков, примерно у 13 % пациентов из числа отмечающих аллергические реакции при инъекциях новокаина, выявлена непереносимость лидокаина.
Более подвержены аллергии женщины — 77 %.
Из клинических проявлений в данной группе больных чаще встречаются крапивница и отек Квинке — 54%, реже — астматический синдром (18%) и анафилактический шок (13 %), еще реже бывает аллергический ринит и конъюнктивит.
Пациенты, страдающие аллергией, имеют характерные психологические особенности (Стош В. И., 1995). У них выражен ипохондрический синдром, что клинически проявляется в повышенном внимании к себе и сочетается с недостаточной способностью контролировать свои эмоции, склонностью к жалобам, несговорчивости, упрямству, постоянной озабоченностью своим физическим состоянием, пессимизмом и неверием в успех, особенно в оказании медицинской помощи. Собственное соматическое состояние превращается в объект тщательного изучения и длительного наблюдения. Отмечается выраженный компонент тревожных реакций, что проявляется эмоциональной возбудимостью и неустойчивостью, сопровождающейся чрезмерной разговорчивостью, плаксивостью, угрюмостью, иногда — озлоблением. Чувство страха у таких больных возникает задолго до стоматологического вмешательства, что диктует необходимость премедикации у большинства стоматологических пациентов, страдающих аллергозами.
В стоматологической поликлинике проводить иммунологические тесты для определения переносимости пациентом и анестетика не следует, так как данные пробы требуют специальной подготовки, оборудования, времени и опасны для пациента возможностью развития острой аллергической реакции. Врач-стоматолог, не являясь специалистом в области аллергологии, рискует неправильно расценить полученные результаты. Такие пациенты должны быть обследованы в специализированном иммунологическом учреждении.
Анестезия у больных с аллергозами, если они готовятся к плановому лечению, избирается на основании заключения иммунолога об индивидуальной переносимости анестетика. Для оказания неотложной помощи в случаях непереносимости всех анестетиков или при отсутствии возможности провести обследование у врача-иммунолога в качестве местно-ане- стезирующих препаратов рекомендуется использовать антигистаминные средства: 1% раствор димедрола или 1% раствор супрастина в дозе до 3-4 мл. Препараты вводят по методике инфильтрационной или проводниковой анестезии. Обезболивание наступает в первые же минуты после введения препарата, так как вазоконстриктор не применяется. В месте инъекции возникает коллатеральный отек, о котором необходимо предупредить больного, чтобы он не расценил эту реакцию тканей как осложнение.
Считается, что обезболивающий эффект при использовании антигистаминных препаратов примерно равен таковому при введении 2% раствора новокаина без адреналина.
Обезболивание при непереносимости местных анестетиков осуществляют и другими способами:
• центральные анальгетики трамал или нубаин: трамал применяется в каплях внутрь в дозе 0,7-1,5 мг/кг массы тела больного, т. е. 25-30 капель на прием; 1% раствор нубаина применяется внутривенно в дозе 0,1-0,3 мг/кг (осуществляет анестезиолог);
• наркоз закисью азота с кислородом;
• рефлекторно с использованием чрескожной электро- нейроаналгезии (ЧЭНС).
В случаях, когда пациент не знает о своем аллергологическом статусе и внезапно, например во время проведения анестезии, возникает какое-либо проявление аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок или приступ бронхиальной астмы), стоматолог должен быть готов к оказанию неотложной помощи. Поэтому считаем необходимым, хотя и несколько в сокращенном виде, представить клиническую картину и меры неотложной помощи.
Анафилактический шок. Наиболее тяжелое осложнение, летальность при котором достигает 60 %, поэтому чем быстрее он развивается, тем прогноз серьезнее, особенно если быстро наступает коллапс с потерей сознания. Сначала появляются беспокойство, головная боль, головокружение, шум в ушах, проливной пот, чувство удушья, нередко отек гортани, крапивница и зуд всего тела. Может быть тошнота, рвота, вздутие живота, понос, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Следует безотлагательно вызвать бригаду скорой помощи и одновременно проводить неотложные мероприятия. Больному прекращают вводить анестетик, придают горизонтальное положение, в область введения анестетика делают инъекцию 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в дозе 0,3-0,5 мл. Внутривенно также вводят сосудосуживающие средства: 0,5-1,0 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида в сочетании с 20,0 мл 5% раствора глюкозы. Если АД не повышается, то через 10-15 мин внутривенную инъекцию повторяют. Кроме того, для устранения бронхоспазма вводят 10 мл 2,4% эуфиллина, 2 мл 2% супрастина или 2 мл 0,1% тавегила либо 2-4 мл 1% димедрола, 60-120 мг преднизолона или 10-20 мг дексаметазона. Добавляют сердечные средства — коргликон, седативные — реланиум или седуксен. При необходимости до приезда бригады скорой помощи проводят непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
Приступ бронхиальной астмы. Проявляется в виде удушья, затруднения выдоха, развивается цианоз. Если в короткие сроки приступ не купируется, развивается астматический статус с возможным летальным исходом. При развитии у пациента приступа астмы также необходимо вызвать бригаду скорой помощи и до ее прибытия начать неотложные мероприятия. В легких случаях приступ можно купировать с помощью бронхолитиков в таблетках или в ингаляциях (эуфиллин — 0,025 г, изадрин — 0,005 г), в более тяжелых ситуациях в вену вводят 10 мл 2,4% эуфиллина, 60-90 мг преднизолона, 2 мл 0,1% тавегила или 2 мл 2% супрастина, по показаниям — 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина. Больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии.
Крапивница и отек Квинке.
Крапивница клинически проявляется в виде внезапного зуда и гиперемированной сыпи на коже. Высыпания могут быть различного размера, возможен их переход в хроническое состояние. Отек Квинке локализуется в областях с большим содержанием подкожной жировой клетчатки (веки, губы, носогубные складки, грудная клетка, половые органы и др.). Отек Квинке часто рецидивирует, опасен, если развивается в области гортани и может привести к асфиксии и необходимости трахеостомии. Неотложная терапия заключается в использовании антигистамин- ных препаратов (супрастин 2% — 2 мл, тавегил 0,1% — 2 мл, димедрол 1% — 2-4 мл), преднизолона (60-120 мг); при необходимости внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорид, 1 мл 5% эфедрина, 1 мл 1% мезатона с 20 мл 5% раствора глюкозы.
Запланированные стоматологические вмешательства проводятся после ликвидации всех осложнений и на основании данных иммунологического обследования, направленного на определение переносимости местных анестетиков и других лекарственных препаратов.
Похожие записи: