Как уже отмечалось, в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта большую роль играют зубочелюстные аномалии. Кроме того, при пародонтите нередко наблюдаются деформации зубных рядов и перемещения отдельных зубов, которые осложняют течение болезни.

Ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий и деформаций имеет наибольшее значение в профилактике и терапии начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей. У них подобное лечение является патогенетическим, так как устраняет один из важнейших патогенетических факторов — травму пародонта.

В отношении ортодонтического лечения при хроническом генерализованном пародонтите у взрослых подход должен быть очень осторожным. Оно может проводиться лишь на ранних стадиях патологического процесса и при слабых силах ортодонтического аппарата.

Ортодонтические силы, прилагаемые к зубам, должны быть минимальны. Это достигается применением съемных аппаратов с активными элементами из ортодонтичсской проволоки диаметром 0,6 мм. Целесообразно и эффективно применение у пациентов с заболеваниями пародонта несъемных аппаратов с элементами эджуайс-техники.

Обобщая вышесказанное, следует отметить следующее:

1.  Ортодонтическое лечение взрослых пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта возможно только в период ремиссии, после проведения активной противовоспалительной терапии.

2.  При комплексном лечении пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести показано временное шинирование зубов до и после проведения оргодонти- ческих вмешательств.

3.  Ортодонтическое лечение пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта должно завершаться протезированием и постоянным шинированием зубных рядов.

Шинирование

Шинирование — соединение отдельных зубов в единый блок для ограничения их подвижности и перераспределения функциональной нагрузки. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно применять их в соответствии с конкретной клинической картиной.

Е.И.Гаврилов (1982) считал, что для достижения лечебного эффекта шинирования при планировании шинирующей конструкции необходимо руководствоваться следующими биомеханическими принципами:

1)  ограничение подвижности зубов за счет жесткости шины, что благоприятно действует на пародонт;

2)  разгрузка пародонта за счет нормализации распределения жевательного давления;

3)  разгрузка пародонта с наибольшим его поражением за счет наиболее устойчивых зубов;

4)   шинирующая конструкция, расположенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразности и взаимного пересечения векторов подвижности включенных в шину зубов;

5)  при линейном расположении шин в боковых отделах, справа и слева, их надо соединить поперечно при помощи дугового протеза.

Первые же признаки патологической подвижности зубов являются показанием к их шинированию. Шинирование может быть временным и постоянным, а конструкции — съемными и несъемными.

Чтобы лучше выполнять свою роль лечебного аппарата, шина должна:

1)  создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вести- булооральном и мезиодистальном;

2)  быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;

3)   не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи и зубного налета;

4)   не препятствовать проведению профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта;

5)   не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;

6)   не препятствовать медикаментозным и хирургическим воздействиям на пародонтальный карман;

7)   не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти;

8)   не нарушать речи больного;

9)   не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;

10) создание шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей коронок зубов.

ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ

Временные шины применяются на небольшой срок. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шинирования, время пользования такими шинами может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, а затем их удаляют.

Временное шинирование чаще всего осуществляется на период активного консервативного и хирургического лечения пародонтита и содействует закреплению их успеха. Необходимость такого раннего шинирования диктуется тем, что после консервативных и хирургических воздействий в тканях пародонта возникает воспалительный отек, увеличивающий уже существующую патологическую подвижность зубов. Шины позволяют ослабить вредное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте, а также на психику больного.

Временное шинирование показано также, если после консервативной терапии пародонтита трудно сразу составить прогноз для отдельных групп зубов с выраженной подвижностью. Правильное решение в такой ситуации можно будет принять только по истечении какого-то времени, в конце которого выявится основная тенденция в развитии процесса.

Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления лунки. Наложение постоянной шины- протеза должно производиться только после восстановления костной ткани и эпителизации раны (не раньше, чем через 2,5-3 месяца).

Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.

Значение временного шинирования выходит далеко за рамки обеспечения успеха пародонтальной терапии и должно рассматриваться как один из элементов лечебно-охранительного режима. Замечено, что даже после удаления зубных отложений, кюретажа пародонтальных карманов, не говоря уже о лоскутных операциях, патологическая подвижность зубов увеличивается. В то время, когда больной ждет от лечения непосредственного результата в виде укрепления зубов, увеличение их экскурсий вызывает нежелательный психологический дискомфорт. Предупредить это нежелательное воздействие на психику пациента и укрепить в нем веру в исход терапии позволяет непосредственное (временное) шинирование и протезирование.

Значение непосредственного протезирования при лечении заболеваний пародонта, связанных с удалением зубов, трудно переоценить. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки, причем часть давления передается на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению раны после удаления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов.

Непосредственное (временное) шинирование и протезирование после множественного удаления зубов устраняет психологическую травму у больных и позволяет им выполнять профессиональные обязанности.

В качестве временных шин можно использовать лигатурное связывание зубов (см. рис. 566).

Наиболее удобным для временного шинирования являются круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не оттесняют десневой край.

В последнее десятилетие временные шины стали устанавливаться на оральной поверхности зубов. Затем под них в зубах начали препарировать бороздку, чтобы шина не создавала помех языку, и постепенно эти приспособления из разряда временных перешли в разряд постоянных.

ПОСТОЯННОЕ ШИНИРОВАНИЕ

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Пациент такими шинами пользуется постоянно. Они могут быть несъемными и съемными.

С точки зрения лечебных свойств несъемные шины гораздо предпочтительнее съемных, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они лишь незначительно нарушают речь, и пациенты быстро привыкают к ним.

К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями (депульпированием зубов). Кроме того, как бы точно ни была изготовлена шина, всегда образуются ретенционные пункты, где задерживается пища и зубной налет, возможно развитие кариеса и рецидив воспаления тканей пародонта. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не только умения, но и специального инструмента.

В последние годы при шинировании зубных рядов в качестве метода выбора стали применять шины, состоящие из арматуры и композиционного материала, и не требующие значительного препарирования опорных зубов.

Такие несъемные шины должны отвечать ряду клинических требований:

-   точность и надежность воспроизведения рельефа поверхности зубов, особенно в контактных участках;

-   хорошее прилегание к поверхности зуба;

-   хорошая фиксация на поверхности шинируемых зубов;

-   жесткость конструкции, позволяющая перераспределять функциональные нагрузки.

По химическому составу материалы для армирования шин можно разделить на две группы:

1.  На основе органической матрицы — полиэтилена. К этой группе относят «Ribbond» (Ribbond) и «Connect» (Kerr).

2.   На основе неорганической матрицы — стекловолокна. Примерами материалов этой группы являются «Glas- Span» (GlasSpan) и «FiberSplint» (Polidenta).

Показаниями к применению армированных композитных шин являются:

-   шинирование подвижных зубов при травматической окклюзии;

-   ретенция зубов с целью закрепления результатов ортодонтического лечения;

-   непосредственное протезирование в случае удаления одного из передних зубов с использованием его коронковой части;

-   иммобилизация зуба при травматическом вывихе и подвывихе.

Шины из этих материалов (рис. 567) могут быть изготовлены в кабинете врача-стоматолога (прямой метод), а также его помощником на гипсовой модели или зубным техником в лаборатории (непрямой метод).

Из других несъемных шинирующих конструкций можно отметить кольцевые, гюлукольцевые, вкладочные, коронковые, колпачковые и полукоронковые шины, а также шины, укрепляемые на внутриканальных штифтах.

Следует иметь в виду, что наличие несъемных шинирующих конструкций затрудняет проведение гигиены полости рта, делает невозможной очистку контактных поверхностей зубов флоссами. В таких случаях пациент обязательно должен пользоваться специальными ершиками для очистки межзубных промежутков (см. раздел 31.2.1), а также регулярно посещать врача-стоматолога или гигиениста с целью проведения профессиональной чистки зубов.

При значительной резорбции альвеолярного отростка в дополнение к вышеперечисленным шинам можно применить эндодонто-эндооссальную имплантацию — штифты из сплава титана, которые, проходя через корневой канал, выводятся в костную ткань, тем самым, улучшая биомеханические параметры подвижного зуба (рис. 568).

Шинирующее действие съемных шин обеспечивается системой опорно-удерживающих кламмеров и окклюзионных накладок, соединенных в единую конструкцию (рис. 569). Изготовление такой шины возможно только методом литья на огнеупорных моделях с предварительной разметкой рабочей модели в параллелометре.

Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками, создают иммобилизацию только в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, такие шины разгружают пародонт пораженных зубов именно в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными.

Съемные шины можно применять при целостных зубных рядах, а при появлении необходимости в удалении зубов их легко заменить искусственными, не меняя в целом конструкции шины или протеза.

Таким образом, ортопедические методы в системе комплексной терапии пародонтита, направленные на устранение травматической окклюзии, которая на определенных стадиях является важным патогенетическим звеном, позволяют повысить эффективность комплексного лечения, добиться стабилизации патологического процесса, снизить риск развития обострения и прогрессирования заболевания.

Похожие записи:

1. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
2. МИНИМАЛЬНЫЙ ГИГИЕНИЧЕСКИЙ НАБОР (НАБОР ГИГИЕНИСТА)
3. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
4. ПАРОДОНТОЗ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
5. ПАРОДОНТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ