Эффективное лечение кариеса зубов. Диагностика кариеса
В последнее десятилетие в российской терапевтической стоматологии происходят серьезные перемены: почти каждый год появляются новые материалы, инструментарий, принципиально новые методики лечения, повышаются информированность и эстетические запросы пациентов. Развитие в нашей стране рыночных отношений открыло российским стоматологам доступ к самым современным технологиям. Возможность приобретения и использования в практике новых материалов, а также широкое распространение платного стоматологического лечения поставило перед отечественной стоматологией ряд важных профессиональных, экономических и медицинских проблем, которые ранее, в условиях плановой экономики, не возникали или были неактуальными.
Диагностика и лечение кариеса зубов
Качественное, квалифицированное и адекватное выполнение всех технологических этапов является важнейшим условием, обеспечивающим эффективность лечения кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов.
Наши подходы к диагностике и лечению кариеса зубов можно сформулировать в виде нескольких положений, которые изложены ниже.
I. При обследовании паписта и составлении плана лечения следует ориентироваться на методы активной диагностики кариеса, предусматривающие широкое применение современных дополнительных методов исследования: аппарата «KaVo Diagnodent», рентгенолог ическою исследования и диагностической фиссуротомии. Необходимость такого подхода продиктована современными особенностями течения кариеса. Как уже отмечалось выше, большинство зубных паст содержат активные препараты фтора, кальция и фосфора, которые при развитии кариозного процесса, например, в фиссуре, восстанавливают поверхностный слой эмали, обеспечивая сохранение его целостности. В результате, даже при обширных поражениях глубжележащих тканей, поверхностные изменения эмали могут быть минимальными (см. рис. 326). Поэтому, при рутинном обследовании — визуальном осмотре и зондировании — даже опытный врач-стоматолог не выявляет до 40% кариозных полостей на контактных поверхностях зубов. При рентгенологическом исследовании такие скрытые полости определяются как участки просветления в дентине (рис. 327). «KaVo Diagnodent» позволяет выявить участки скрытого кариозного поражения тканей зуба как на контактных поверхностях, так и в области фиссур. Наиболее эффективным и достоверным методом диагностики и лечения фиссурного кариеса на самых ранних стадиях развития являете я лечебно-диагностическая фиссуротомия (рис. 328).
|
|
2. В современных условиях лечение кариеса зубов предусматривает на только препарирование и пломбирование кариозной полости в пораженном зубе, но и комплексный подход к курации пациента, включающий:
- определение потребности в лечении и составление развернутого, обоснованного и понятного пациенту плана лечения;
|
|
|
|
- выбор тактики препарирования кариозных полостей и оптимальных в данной ситуации пломбировочных материалов;
- составление индивидуализированной программы профилактических мероприятий;
- определение сроков гарантии на проведенное лечение;
- планирование контрольных посещений, кратность которых обоснована с точки зрения медицинской целесообразности.
Исходя из вышеизложенного, мы рекомендуем к использованию в стоматологических кабинетах и клиниках (в первую очередь, частных) разработанные нами классификацию тяжести течения кариеса зубов и практические рекомендации по выбору тактики лечения и дальнейшей курации пациента (см. табл. 51).
3. Не преувеличивая роли маркетинговых приемов в стоматологии, мы считаем важным фактором достижения хороших отдаленных результатов лечения создание у пациента мотивации на активное сотрудничество с врачом-стоматологом, выполнение рекомендаций по поддержанию стоматологического здоровья, соблюдение сроков контрольных посещений врача. По нашему мнению, этому может способствовать разработанная нами в сотрудничестве с доктором медицинских наук, профессором Н.В.Гинали, кандидатами медицинских наук Л.А.Разумовским и Ю.П.Сухановым «Индивидуальная карта стоматологического статуса и плана комплексного лечения» (приложение 1).
|
Таблица 51. Классификация степени тяжести течения кариеса зубов и рекомендации по выбору тактики лечения и дальнейшей курации пациента (Николаев А.И, Цепов JI.M., 2005)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Примечание: Индекс КПУ (DMF) отражает интенсивность кариеса зубов у обследуемого пациента, он равен сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. При определении этого индекса у взрослых состояние восьмых зубов («зубов мудрости») мы не учитываем. |
«Карта…» заполняется врачом-стоматологом при первичном обследовании пациента. При этом «благополучные» участки (пломбы и коронки, удовлетворяющие клиническим требованиям; хорошо запломбированные каналы и т.д.) маркируются зеленым цветом. «Неблагополучные» участки (кариозные полости; некачественные пломбы и протезы; каналы, требующие перелечивания и т.д.) отмечаются в «Карте…» красным цветом. Кроме того, фиксируется уровень гигиены полости рта, состояние пародонта и слизистой оболочки рта. «Карта…» выдается на руки пациенту, копия остается в клинике.
Как показал наш опыт, применение на практике данной «Карты…» позволяет повысить мотивацию пациента к повторным посещениям клиники, делает для него более понятными и обоснованными назначения и действия врача, повышает медицинскую эффективность манипуляций, проводимых врачом – стоматологом.
Чтобы сориентировать пациента на объем необходимой ему стоматологической помощи, наряду с индексом КПУ (в данном случае мало информативным), мы дополнительно используем предложенный нами индекс нуждаемости в пломбировании, который определяется как сумма зубов, пораженных кариесом, зубов имеющих некариозные поражения и пломб, требующих замены. ‘)тот индекс отвечает па вопрос пациент а: «Сколько пломб мне нужно поставить У», с первой же консультации делает понятым для пациента объем и цели планируемых вмешательств, позволяет пациенту контролирован, динамику санации, что повышаем его ответственность и доверие к клинике.
Следует подчеркнут!», что данный индекс, как и вся «Карта…», носит скорее маркетинговый характер и преследует не столько решение медицинских задач, сколько создание у пациента мотивации к выполнению всего необходимою ему объема лечебно-профилактических стоматологических манипуляций. С другой стороны, кроме финансовой выгоды для врача и клиники, это, несомненно, будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья пациента.
4. При лечении «среднестатистического пациента», полость рта которою следует отнести в разряд «неблагополучных» (средне-тяжелое течение кариеса зубов), минимальное иссечение тканей, по нашему мнению, нецелесообразно, так как I» этом случае риск развития рецидивного кариеса и кариозного поражения соседних с пломбой фиссур неоправданно высок. Поэтому на массовом стоматологическом приеме наиболее эффективной тактикой при лечении кариозных поражений жевательных зубов у большинства взрослых пациентов является метод профилактического пломбирования кариозных полостей с лечебно-диагностической фиссуротомией и инвазивной герметизацией фиссур. Этот метод эффективен с медицинской точки зрения и является наиболее щадящим по отношению к непораженным тканям зуба. Он предусматривает минимальное иссечение здоровых тканей зуба и пломбирование до «иммунных зон», т.е. сочетает оперативное лечение кариеса, пломбирование полости и профилактическое запечатывание фиссур жидкими композитами. Такой подход особенно показан при пломбировании зубов композитными материалами (возможно, в сочетании со стеклоиономерными цементами) пациентам со средней тяжестью течения кариеса зубов, хотя его можно применять и у пациентов с легкой и тяжелой степенью «кариозной болезни».
5. Для полноценной санации полости рта у взрослых профилактическое пломбирование пораженных кариесом зубов мы рекомендуем сочетать с фиссуротомией и профилактической инвазивной герметизацией фиссур интактных жевательных зубов (рис. 329). Такой подход мы называем профилактической санацией. При тяжелом течении кариеса в комплексную терапию должна быть включена также местная профилактическая минерализация эмали (препаратами на основе соединений фтора, кальция и фосфора).
|
|
6. Для повышения эффективности работы врача-стоматолога мы рекомендуем применять так называемое сегментарное лечение. При таком подходе зубной ряд условно разбивается на 6 сегментов (рис. 330), и в одно посещение пломбируются зубы одного выбранного сегмента (т.е. обычно 4—5 зубов). При этом сочетают пломбирование кариозных полостей, инвазивную профилактическую герметизацию фиссур и местную флюоризацию эмали зубов выбранного сегмента. Этот метод достаточно удобен, эффективен, экономичен и, по нашим подсчетам, позволяет сократить среднее время, затрачиваемое на лечение одного зуба, на 15—20%. На пломбирование зубов одного сегмента обычно требуется 1,5—2 часа, что следует учитывать при планировании рабочего времени.
|
|
7. Важнейшее условие эффективного стоматологического лечения — безболезненность всех манипуляций. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, обратим лишь внимание на тот факт, что анестезия при лечении кариеса зубов требуется, по меньшей мере, в 75% случаев.
8. Обязательным условием эффективности работы врача- стоматолога-терапевта является полноценное и адекватное инструментальное обеспечение проводимого лечения. Чтобы добиться оптимального результата, повысить качество и сократить время лечения, следует использовать качественные, эффективные инструменты, боры и аксессуары, применять их в строгом соответствии с рекомендуемой технологией, выбирать в каждой конкретной клинической ситуации тот инструментарий, который лучше всего подходит для решения поставленных задач.
Особенно важное значение в эффективном лечении кариеса зубов играют правильный выбор боров, соблюдение режимов препарирования, точное выполнение правил и технологических этапов препарирования полостей.
С целью унификации подходов к препарированию кариозных полостей нами предложены наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных стоматологических вмешательств при лечении кариеса зубов с применением современных композитов и стеклоиономерных цементов:
1. Набор для эстетической реставрации фронтальных зубов композитами.
2. Набор для изготовления композитных виниров.
3. Набор для эстетической реставрации жевательных зубов композитами.
4. Набор для лечения молочных и постоянных зубов у детей.
В настоящее время компанией NTI(Германия) начато производство данных наборов и их поставка в Россию. Описание перечисленных наборов и рекомендации по клиническому применению отдельных боров и абразивных инструментов представлены в приложениях 2—5 к части I настоящего пособия.
Основной концепцией создания данных наборов явилось инструментальное обеспечение за счет одного набора всех этапов лечения в определенной клинической ситуации. В каждый набор входит 10 инструментов. Инструменты расположены в порядке их клинического применения. Рабочие части боров имеют закругленную форму, что позволяет формировать полости, оптимально соответствующие особенностям пространственной организации композитных материалов.
Наборы составлены с учетом специфики работы терапевтов-стоматологов, а также особенностей развития и течения кариеса у населения России:
- реставрация зубов, в том числе и жевательных, в большинстве случаев производится светоотверждаемыми композитными материалами. Практически не применяются амальгамы, золотые и керамические вкладки;
- высокая пораженность населения кариесом и относительно большой объем кариозных полостей требуют соответствующего размера рабочей части боров;
- относительно низкая платежеспособность пациентов и более низкие, по сравнению со странами Западной Европы, финансовые возможности врачей-стоматологов, требуют уменьшения накладных расходов врача на проведение лечения. Поэтому боры и абразивные инструменты подобраны в минимально необходимом количестве. В наборах используются инструменты компании NTI (Германия), высокое качество которых хорошо известно. Боры и абразивные инструменты, входящие в наборы, относятся к средней ценовой категории, что, однако, не ухудшаем их качества. Кроме того, предпочтение отдано алмазным борам с более длительным «сроком службы». За счет этого достигнут приемлемое соотношение «цепа/качество», что делает наборы доступными для широкого применения па массовом стоматологическом приеме.
Haш опыт клинического применения данных наборов, а также мнение наших коллег-стоматологов, проводивших их клиническую апробацию, свидетельствуют об эргопомичности, универсальности и клинической эффективности предложенных наборов и перспективности их внедрения в практику врачей-стоматологов.
9.Важным условием эффективности пломбирования (реставрации) зуба является соответствие формы и дизайна полости прочностным характеристикам и особенностям пространственной организации применяемых пломбировочных материалов.
10. Эффективность лечения кариеса, долговечность пломб и эстетический результат реставрации обеспечиваются правильным выбором пломбировочных (реставрационных) материалов. При выборе пломбировочных материалов мы рекомендуем использовать продукцию одной фирмы. В этом случае все компоненты пломбы имеют оптимальную адаптацию друг к другу и образуют единую реставрационную систему.
В качестве примера приводим ассортимент пломбировочных материалов и аксессуаров, выпускаемых компанией «ЗМ ESPE» (табл. 52). Набор этих материалов и приспособлений позволяет эффективно решать большинство задач, встающих перед врачом-стоматологом при лечении кариеса зубов.
В заключение хотелось бы остановиться еще на одном принципиальном, на наш взгляд, вопросе.
В последнее время в потоке публикаций о «технологиях применения новых материалов», «художественной реставрации зубов», «реконструкции зубного ряда» на второй план отошел тот факт, что пломбирование зубов — это лечебная манипуляция, проводимая врачом-стоматологом и являющаяся, хотя и основным, но далеко не единственным компонентом лечения и профилактики болезни — кариеса зубов.
Процесс лечения кариеса зубов методом пломбирования включает в себя несколько важнейших компонентов:
1) обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения;
2) препарирование кариозной полости;
3) пломбирование (реставрация) зуба с восстановлением его анатомической формы, эстетических, биомеханических и функциональных характеристик;
4) дальнейшая курация пациента с назначением контрольных посещений и проведением индивидуализированных профилактических мероприятий, обоснованных сточки зрения медицинской целесообразности.
Следует помнить, что стоматологи — это, в первую очередь, врачи, а не художники-реставраторы, пусть даже очень высокой квалификации! Поэтому, несмотря на заманчивые перспективы, которые открываются перед стоматологами- терапевтами благодаря применению новейших технологий, основным правилом для нас должен оставаться основной принцип медицины — «NOLI NOCERE!» (не навреди!).
|
Таблица 52. Реставрационная система компании «ЗМ ESPE»
|
||||||||||||||
|
Таблица 52 (продолжение)
|
|
Таблица 52 (окончание)
|
Похожие записи: