Диагностика дискинезии желчевыводящих путей
Дискинезии желчевыводящих путей
Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) — нарушения моторики жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы, клинически проявляющиеся болевым синдромом. Это наиболее распространённая и ранняя патология билиарной системы у детей.
Сфинктерный аппарат жёлчных путей включает:
• сфинктер Люткенса, расположенный в месте впадения пузырного протока в шейку жёлчного пузыря;
• сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего жёлчного протоков;
• сфинктер Одни, расположенный на конце общего жёлчного протока в месте его впадения в двенадцатиперстную кишку.
Этиология и патогенез
Основа формирования ДЖВП — нарушение взаимодействия нервной и паракринной систем, обеспечивающих последовательность сокращений и расслаблений жёлчного пузыря и системы сфинктеров, приводящее к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа жёлчи в кишечник. ДЖВП — функциональные заболевания, так как в желчевыводящей системе отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса. Основные причины дискинезии желчевыводящих путей:
• анатомические особенности, нарушающие опорожнение (перегибы и деформации жёлчного пузыря, аномалии строения жёлчных путей);
• функциональные нарушения мышечного аппарата, особенно сфинктерного;
• дисхолия (цитогенная, гепатогенная) — изменение состава жёлчи.
Жёлчь — сложная коллоидная система. Основные её компоненты (60% органического вещества) — жёлчные кислоты: 35% составляет хенодезоксихолевая кислота, 35% — холевая, 25% — дезоксихолевая. В состав жёлчи входят также фосфолипиды (25% органических веществ жёлчи), белки (5%), билирубин (5%) и холестерин. Поступая в желудочно-кишечный тракт, жёлчь выполняет многочисленные пищеварительные функции: эмульгирование жиров, активация панкреатических ферментов, обеспечение оптимального рН в двенадцатиперстной кишке, обеспечение всасывания липидов в тонкой кишке, стимуляция кишечной моторики, усиление всасывания жирорастворимых витаминов, подавление активности гнилостной микрофлоры в толстой кишке. Желчевыделение — важное звено в элиминации многих ксенобиотиков, в регуляции обмена холестерина и других метаболических процессов в организме человека. Желчевыделение происходит как под влиянием пищи, так и в межпищеварительный период. В процессе пищеварения усиливаются секреция жёлчи и моторика желчевыводящих путей, происходит сокращение жёлчного пузыря и координированное расслабление и сокращение сфинктеров.
Некоторые экзогенные и эндогенные факторы вызывают нарушение моторики желчевыводящих путей. Возникновение дискинезий ассоциировано с перенесёнными инфекционными заболеваниями — эпидемическим гепатитом, дизентерией, саль- монеллёзом. Особое значение уделяют лямблиозу кишечника, различным нарушениям в диете. Определённая роль в возникновении и развитии ДЖВП принадлежит очагам хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и др.). Прослеживается зависимость патологии желчевыводящих путей от различных невротических состояний. Причинами дискинезии могут быть аллергические реакции, нарушения биоценоза кишечника, недостаточная физическая активность.
Тесную взаимосвязь между билиарной системой, желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой осуществляют нейрогуморальные факторы — прежде всего, кишечные пептидные гормоны. Холецистокинин-панкреозимин сокращает жёлчный пузырь, способствуя поступлению жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон обладают несколько меньшим стимулирующим эффектом. Энкефалины, ангиотензины, нейротензин, вазоактивный нейрогуморальный пептид тормозят моторику жёлчного пузыря. Нарушение выработки пептидных гормонов и расстройства их взаимосвязи приводят к изменениям сократительной функции как жёлчного пузыря, так и остальных отделов желчевыводящей системы и панкреатических протоков. Это вызывает повышение давления в жёлчном пузыре и гипертонус сфинктерного аппарата, способствуя появлению болевого синдрома различного характера.
На выделение жёлчи из жёлчного пузыря влияют следующие факторы:
• градиент давления в двенадцатиперстной кишке;
• нейрогуморальные факторы (холецистокинин, гастрин, секретин);
• центральная нервная система (условные рефлексы на вид пищи);
• вегетативная нервная система (симпатическая, парасимпатическая);
• эндокринные железы (поджелудочная железа, щитовидная железа, гипофиз).
Классификация
ДЖВП подразделяют на первичные и вторичные.
• К первичным относят заболевания, в основе которых лежат нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов.
• Вторичные дискинезии обусловлены органическими поражениями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, возникающими по типу висцеро-висцеральных рефлексов. Кроме того, моторика желчевыводящих путей зависит и от функционального состояния двенадцатиперстной кишки.
В практической деятельности педиатра наиболее часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризуемые ДЖВП и изменениями в смежных органах пищеварения. Необходимо учитывать, что ДЖВП могут быть только одним из частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного тракта.
Основные причины дискинезий желчевыводящих путей:
• вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональных холепатий);
• патология жёлчного пузыря, дискинезия на фоне органических нарушений;
• патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями нервной и/или гуморальной регуляции).
Нарушения моторики бил парного тракта подразделяют следующим образом:
• дисфункция (дискинезия) жёлчного пузыря — гипо- и гиперкинетическая (гипо- и гипермоторная);
• дисфункция (дистония) сфинктера Одди (гипо- и гипертоническая).
Оценка моторики основана на измерении поперечника (в норме сокращается на !/3) и объёма (уменьшается на 33—66%) органа.
Клиническая картина
Симптомы дискинезии желчевыводящих путей в значительной степени определяют клинические проявления многих патологических процессов, в том числе аномалий и воспалительных холепатий. Диапазон выраженности симптомов варьируется от полного их отсутствия до яркой клинической картины, доставляющей беспокойство больному.
Основные симптомы:
• боли в животе (тупые или острые) в области правого подреберья, в эпигастральной области;
• боли после еды и после нагрузки, характерна иррадиация вверх, в правое плечо;
• горечь во рту, тошнота, рвота;
• признаки холестаза;
• увеличение печени;
• болезненность при пальпации;
• пузырные симптомы — симптом Ортнера, симптом Мерфи, симптом Боаса.
Характер симптомов зависит от формы дискинезии (табл. 22-1).
Таблица 22-1. Зависимость симптомов от формы дискинезии желчевыво- дящих путей
|
Характеристика клинических симптомов |
Гипертоническая форма ДЖВП* |
Гипотоническая форма ДЖВП |
|
Характер болей |
Приступообразные (схваткообразные, колющие, режущие) |
Ноющие |
|
Продолжительность болей |
Кратковременные (5—15 мин) |
Длительные |
|
Провоцирующие факторы |
Отрицательные эмоции, физические нагрузки |
Нарушения возрастной диеты, режима питания |
|
Другие симптомы |
Болезненность при пальпации в правом подреберье |
Болезненность и чувство тяжести в правом подреберье |
|
Пузырные симптомы |
Положительные |
Положительные |
* ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей.
Тупые боли после еды более характерны для гипокинетических и гипотонических нарушений, сильные боли после нагрузки (физической или эмоциональной) указывают на гиперкинетические нарушения. Тошноту наблюдают относительно часто, но развитие рвоты указывает на тяжесть процесса. Горечь во рту — отражение нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта в целом. Признаки холестаза, в зависимости от характера основного патологического процесса, могут отсутствовать или быть выражены в различной степени.
Течение ДЖВП у детей отличается определённым полиморфизмом, особенно при сочетании изменений жёлчных протоков и дистонии сфинктера Одди. При осмотре больного выявляют болезненность в точке проекции жёлчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с рёберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).
• Симптом Керра — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции жёлчного пузыря.
• Симптом Мерфи — усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции жёлчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе (больной прерывает вдох из-за усиления болей).
• Симптом Ортнера—Грекова — болезненность при поколачива- нии по краю правой рёберной дуги (для сравнения производят поколачивание по обеим рёберным дугам).
• Симптом Георгиевского—Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудинно-ключично- сосцевидной мышцы справа; боль иррадиирует вниз.
• Симптом Рисмана — поколачивание краем ладони по краю рёберной дуги при задержке вдоха.
• Симптом Боаса — болезненность при надавливании пальцем справа от VIII—X грудных позвонков и гиперестезия в поясничной области справа.
• Симптом Лепене — болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции жёлчного пузыря.
• Симптом Захарьина — болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с рёберной дугой.
Кроме того, наблюдают болезненность при пальпации в эпи- гастральной области и в зоне Шоффара—Риве (холедохопанкреа- тический треугольник, холедохопанкреатическая зона, пилородуоденальная область) — зона между срединной линией и правой верхней биссектрисой несколько выше пупка.
Диспепсические явления связаны с несколькими факторами:
• нарушение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку;
• нарушение переваривания жиров (при этом возникают поносы, запоры, метеоризм, урчание в животе);
• дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс (чувство горечи во рту, изжога, рвота жёлчью, отрыжка горьким);
• патологические висцеро-висцеральные рефлексы с жёлчного пузыря на желудок и кишечник, вызывающие атонию желудка и кишечника (отрыжка пищей, запоры, метеоризм). Диарейный синдром наблюдают чаще при гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей, при дисфункции сфинктера Одди. Он обусловлен несвоевременным выделением жёлчи в межпищеварительный период. Обстипационный синдром (запор) чаще возникает при холестатических процессах, в результате висцеро-висцеральных рефлексов, вызывающих атонию кишечника при выраженном болевом синдроме спастического характера и гипермоторных ДЖВП. Метеоризм часто сопровождает нарушения моторно-эвакуаторной функции тонкой и толстой кишки при дискинезиях желчевыводящих путей органического и функционального характера. Он возникает в результате ферментативного расщепления химуса с образованием газа при заселении тонкой кишки бактериями вследствие утраты бактерицидных свойств жёлчи при гипокинетической ДЖВП.
Диагностика дискинезии желчевыводящих путей
Распознавание ДЖВП затруднено, необходимо комплексное обследование.
Для диагностики дискинезии желчевыводящих путей используют следующие методы.
• Клинические.
• Лабораторные.
• Инструментальные:
❖ ультразвуковая холеграфия;
❖ рентгеноконтрастная холеграфия;
❖ дуоденальное зондирование;
❖ радиоизотопные, в том числе гепатобилиарная сцинтигра- фия.
Наиболее значимы в диагностике ДЖВП ультразвуковые методы. Они позволяют оценить форму, размеры жёлчного пузыря, продолжительность его сокращения, эффективность желчеотделения и состояние сфинктера Одди при введении стимуляторов жёлчной секреции. При холецистографии (как ультразвуковой, так и рентгеноконтрастной) форма, положение и опорожнение жёлчного пузыря меняются в зависимости от типа дискинезии.
При гипертонической форме обнаруживают хорошо контрастированный уменьшенный пузырь, опорожнение его ускорено. При гипотонической форме жёлчный пузырь увеличен, опорожнение замедлено даже после повторных введений стимуляторов. Результаты ультразвукового и рентгенологического исследований подтверждают наличие функциональных изменений в желчевыводящей системе, позволяют исключить аномалии развития, желчнокаменную болезнь и воспалительный процесс. Для оценки тонуса и моторной функции билиарной системы дуоденальное зондирование менее информативно, так как введение металлической оливы в двенадцатиперстную кишку само по себе является мощным раздражителем и не может отражать истинное функциональное состояние желчевыводящих путей. Однако лабораторное исследование порций полученного содержимого полезно, особенно при подозрении на воспалительный процесс.
Ультразвуковое исследование
Преимущества:
• неинвазивность;
• безопасность;
• высокая специфичность (99%);
• отсутствие необходимости особой подготовки обследуемого;
• быстрое получение результатов. Показания к исследованию:
• абдоминальный синдром;
• желтуха;
• пальпируемое образование в верхних отделах живота;
• гепатоспленомегалия.
Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы представлены в табл. 22-2.
Рентгенологические исследования
Это ведущие исследования в диагностике заболеваний жёлчного пузыря и жёлчных протоков.
В педиатрической практике широкое распространение получили два метода:
• выделительная внутривенная холецисто- и холецистохолангио- графия;
Таблица 22-2. Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы
|
Эхографический признак |
Трактование |
|
Увеличение жёлчного пузыря |
Гипомоторная дискинезия, «застойный» жёлчный пузырь |
|
Уменьшение жёлчного пузыря |
Сократившийся жёлчный пузырь, гипоплазия |
|
Утолщение стенок жёлчного пузыря (слоистость, уплотнение) |
Острый холецистит, активный хронический холецистит |
|
Деформация стенок жёлчного пузыря |
Врождённая аномалия, перихолеци- стит |
|
Фокальные образования жёлчного пузыря, связанные со стенкой |
Опухоль, холестаз |
|
Подвижные фокальные образования жёлчного пузыря |
Камни жёлчного пузыря |
|
Фокальные неподвижные образования жёлчного пузыря с ультразвуковой дорожкой |
«Вколоченный» конкремент |
|
Расширение общего жёлчного протока |
Дискинезия жёлчных протоков, другие заболевания |
|
Билиарный осадок в полости жёлчного пузыря |
«Застойный» жёлчной пузырь, гипомоторная дискинезия, эмпиема жёлчного пузыря |
|
Диагностические пробы с сор- битолом, магния сульфатом, ксилитом, яичными желтками для оценки моторики жёлчного пузыря |
Более интенсивное сокращение свидетельствует о гипермоторике, слабое сокращение — о гипомоторике (в норме объём жёлчного пузыря через 45 мин должен уменьшиться на 50%) |
• выделительная пероральная холецисто- и холецистохолангиография.
Методы основаны на способности печени выделять некоторые введённые в организм рентгеноконтрастные вещества и концентрировать их в жёлчном пузыре. Рентгеноконтрастные вещества можно вводить в вену или применять внутрь. В случае приёма внутрь контраст всасывается в кишечнике, далее по системе воротной вены проникает в печень, выделяется гепатоцитами в жёлчь и попадает в жёлчный пузырь. При внутривенной холеграфии контраст непосредственно попадает в кровяное русло, достигает клеток печени и выделяется с жёлчью.
Преимущества рентгенологических методов
• Пероральная холеграфия:
• метод физиологичен;
• позволяет изучить морфологию и функции желчевыводящей системы (двигательную и концентрационную функции, растяжимость жёлчного пузыря).
• Внутривенная холеграфия:
• проста в выполнении и не требует специальной подготовки;
• сокращает сроки диагностики;
• даёт более контрастное изображение желчевыводящей системы.
Противопоказания к холеграфии:
• паренхиматозные заболевания печени;
• гипертиреоз;
• пороки сердца в фазе декомпенсации;
• нефрит;
• повышенная чувствительность к йоду;
• острые холангиты;
• желтуха.
Транспечёночная холангиография применяется при механических желтухах. Проводят чрезбрюшную пункцию расширенного вну- трипечёночного протока, под контролем УЗИ или рентгеноскопии вводят водорастворимую контрастную взвесь, серийно выполняют рентгенографию. Метод можно использовать в лечебных целях для разгрузки желчевыводящей системы.
Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография — наиболее достоверный метод, позволяющий исследовать панкреатические и жёлчные протоки путём сочетания дуоденоскопии и рент- геноконтрастного исследования. Метод можно использовать и с лечебной целью для проведения сфинктеротомии с экстракцией и самопроизвольным пассажем камней (у детей применяют редко).
Компьютерная томография — высокоинформативный усовершенствованный рентгенологический метод, позволяющий получить большое число поперечных срезов исследуемого органа и оценить его размеры, форму и структуру.
Радионуклидная холесцинтиграфия — диагностический метод, основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения жёлчного пузыря в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества. Особенности кинетики радиофармпрепарата (РФП) позволяют решить следующие диагностические задачи:
• оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
• оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
• оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.
У детей данный метод используют при абдоминальном болевом синдроме и гепатомегалии, при невозможности проведения внутривенной холеграфии из-за непереносимости йодсодержащих препаратов.
Тепловизионное исследование основано на регистрации инфракрасного излучения с поверхности тела пациента в чёрно-белом или цветном изображении при электронно-оптическом сканировании. Метод безвреден, неинвазивен, не имеет противопоказаний, прост в применении.
Лапароскопическая диагностика используется в тех случаях, когда необходимо получить информацию о состоянии жёлчного пузыря и его васкуляризации, выявить выпот в брюшной полости, признаки перихолецистита и поражения паренхимы печени.
Магнитно-резонансная томографическая холангиография (МРТ- холангиография) позволяет оценить состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков.
Дуоденальное зондирование
Дуоденальное зондирование в последние годы подвергается критике в связи с его влиянием на эмоциональную сферу ребёнка. Тем не менее, микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследование жёлчи позволяет точнее определить характер изменений в билиарной системе, оценить предрасположенность к желчнокаменной болезни. При дуоденальном зондировании возможно оценить и моторику желчевыводящих путей. Исследование проводят утром натощак. После введения зонда обследуемый ложится на левый бок, проводят отсасывание желудочного содержимого. Затем пациента при продвижении зонда укладывают на правый бок. Зондирование производят фракционно.
• Первая фаза — фаза общего жёлчного протока. Получают порцию жёлчи от момента введения зонда до введения стимулятора (порция А). За 10—20 мин выделяется 15—20 мл жёлчи жёлтого цвета. Это смесь дуоденального содержимого и панкреатического секрета.
• Вторая фаза — фаза закрытого сфинктера Одди. Это период времени от момента введения желчегонного стимулятора до появления следующей порции жёлчи. В качестве стимулятора используют 25—30 мл 33% раствора магния сульфата (0,5- 1,0 мл/кг). Длительность фазы составляет 3—6 мин.
• Третья фаза — фаза пузырного протока. За 3—5 мин получают 3—5 мл отделяемого.
• Четвёртая фаза — пузырная. В течение 15—25 мин выделяется жёлчь из жёлчного пузыря (порция В) в количестве 30—50 мл.
• Пятая фаза — печёночная. Выделяется жёлчь из печёночных ходов (порция С) светло-жёлтого цвета.
Далее результаты сбора жёлчи анализируют: определяют динамику желчевыделения, скорость поступления жёлчи в каждую фазу зондирования. Определение количества кристаллов холестерина, билирубината кальция, наличие лейкоцитов, эпителия, паразитов проводят с помощью микроскопического исследования. Производят посев порций жёлчи на специальные среды. В случае роста микробной флоры определяют её чувствительность к антимикробным препаратам. В порциях жёлчи В и С при биохимическом исследовании определяют концентрацию общего холестерина, свободных жёлчных кислот и их конъюгатов, билирубина, сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка, лизоцима, липидов, активность ферментов (лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, креатинкиназа и др.). Изменения данных показателей имеют важное диагностическое значение. Повышение концентрации общего билирубина и холестерина указывает на явления холестаза; повышение холестерина при одновременном снижении жёлчных кислот — на нарушение коллоидной устойчивости жёлчи. При нарушении концентрационной способности жёлчного пузыря снижается липопротеидный комплекс жёлчи. На воспалительный процесс в билиарной системе указывает повышение в жёлчи концентрации общего белка. Метод кристаллографии основан на способности ряда веществ нарушать центры кристаллизации в условиях воспаления с появлением разветвленных кристаллов (оценку проводят в порциях жёлчи В и С).
Алгоритм определения характера нарушений моторики желчевыводящих путей
• Вариант 1.
❖ При дуоденальном зондировании оценивают:
— характер моторики;
— тонус сфинктеров.
❖ Если результаты дуоденального зондирования не дают однозначного ответа о характере моторики, проводят УЗИ жёлчного пузыря с функциональным тестом.
• Вариант 2.
❖ УЗИ, пероральная холецистография:
— оценивают моторику жёлчного пузыря;
— состояние тонуса сфинктеров остаётся неизвестным.
❖ Если стимуляция жёлчного пузыря и его гипермоторика сопровождаются появлением боли, купируемой спазмолитиками, можно предположить гипертонию сфинктеров.
Замедление опорожнения жёлчного пузыря возможно:
• при его гипокинезии в сочетании с нормальным или сниженным тонусом сфинктеров;
• при нормальной моторике или гиперкинезии в сочетании с повышенным тонусом сфинктеров (проявляется болью, купируемой спазмолитиком).
Ускоренное опорожнение жёлчного пузыря возможно:
• при гиперкинезии в сочетании с нормальным или сниженным тонусом сфинктеров;
• при гиперкинезии в сочетании с повышенным тонусом сфинктеров (проявляется болью, купируемой спазмолитиком).
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта изменения в общем и биохимическом анализе крови отсутствуют.
Дисфункции жёлчного пузыря вторичного характера наблюдают при следующих состояниях:
• соматостатинома и терапия соматостатином;
• строгая длительная диета при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язвенная болезнь), приводящая к развитию «ленивого» жёлчного пузыря;
• дистрофия или атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (атрофический дуоденит), приводящая к снижению синтеза холецистокинина;
• малоподвижный образ жизни, ожирение, нерегулярное питание, большие интервалы между приёмами пищи;
• системные заболевания — диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия;
• воспалительные заболевания жёлчного пузыря и конкременты в его полости;
• высокая концентрация эстрогенов в сыворотке крови (во вторую фазу менструального цикла);
• послеоперационные состояния.
Похожие записи: