Как уже отмечалось выше, разработка и совершенствование стоматологических адгезивных систем идет на протяжении нескольких десятилетий. Не останавливаясь на исторических данных, рассмотрим адгезивные системы 4, 5 и 6 поколения, которые применяются в практической стоматологии в настоящее время.

Адгезивные системы 4 поколения (см. табл. 39) — многокомпонентные системы, предусматривающие трех— четырехшаговую технику нанесения.

Эти адгезивные системы, как правило, содержат три- четыре компонента:

- кондиционер представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина. В состав первых адгезивных систем 4 поколения входило два кондиционера: для дентина — на основе малеиновой кислоты и для эмали – на основе фосфорной кислоты;

Таблица 39 Адгезивные системы 4 поколения № п/п Адгезивная система Фирма-производитель 1 Scotchbond MP ЗМ ESPE 2 Gluma Solid Bond Heraeus/Kulzer 3 Gluma CPS Heraeus/Kulzer 4 OptiBond FL Kerr 5 All-Bond 2 Bisco 6 Aelitebond Bisco 7 Syntac Vivadent 8 Solobond Plus VOCO 9 A R T. Bond Coltene 10 PAAMA 2 SDI

-   праймер — смесь гидрофильных низкомолекулярных по- лимеризационноспособных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой;

-   адгезив (бонд-агент) — ненаполненная смола, обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба.

Как правило, такие адгезивные системы содержат дополнительные компоненты, обеспечивающие химическое отверждение компонентов (активаторы), адгезию к фарфору (силаны) и т.д.

Адгезивные системы 4 поколения предусматривают трех шаговую (трехэтапную) технику применения:

I этап. Протравливание (рис. 270).

На эмаль и дентин наносится протравочный гель (орто- фосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота) (рис. 270, а). Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль — 15—30 секунд, на дентин — не более 15 секунд.

После протравливания полость промывается водой и слегка просушивается воздухом (рис. 270, б).

В результате проведении этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновыс волокна.

Применение первых адгезивных систем 4 поколения предусматривало двухшаговое протравливание: отдельно – дентина, отдельно — эмали с использаванием для этих целей разных препаратов.

2 этап. Нанесение праймера (рис. 271).

Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Некоторые фирмы-производители для улучшения диффузии праймера рекомендуют втирать его в поверхность дентина аппликатором легкими «скребущими» движениями. Затем праймер тщательно высушивается слабой струей воздуха (избегать разбрызгивания!). Поверхность дентина после высушивания праймера должна приобрести глянцевый вид. Пленка, покрывающая стенки полости, не должна двигаться под действием струи воздуха. Попадание праймера на эмаль силу адгезии не уменьшает.

Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой.

При наложении изолирующей прокладки до эмалево-дентинной границы и протравливании только эмали использование праймера необязательно.

3 этап. Нанесение адгезива (рис. 272).

Адгезив наносится на протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки. Чтобы уменьшить толщину слоя, используют кисточку или воздушную струю. Распределение адгезива кисточкой считается более обоснованным, так как при «раздувании» его воздушной струей существует опасность насыщения адгезива кислородом, что приведет к нарушению процесса полимеризации. С другой стороны, «раздувание» адгезива воздухом позволяет получить более тонкий и равномерный слой. Адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.

Затем производится пломбирование композитом по общепринятой методике.

Адгезивные системы 4 поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину. Они до сих пор остаются «золотым стандартом» среди стоматологических адгезивов. Недостатками этих адгезивных систем являются их многокомпонентность, сложность применения и большое время, необходимое для аппликации. В связи с этим, спрос на них в настоящее время сокращается, и они вытесняются из практической стоматологии более простыми в применении адгезивными системами.

Адгезивные системы 5 поколения — двухкомпонентные системы, предусматривающие двухшаговую технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы содержат два компонента:

-  кондиционер предназначен для подготовки поверхности зуба к нанесению адгезива. В зависимости от того, какая техника кондиционирования выбрана, эти адгезивные системы дополнительно подразделяются па две группы: Адгезивные системы 5а поколения (см. габл. 40) — для протравливания (кондиционирования) эмали и дентина используется 35—31% фосфорная кислота. Эти адгезивные системы действуют по принципу полного удаления смазанного слоя. Механизм их соединения с тканями зуба аналогичен механизму соединения с тканями зуба адгезивных систем 4 поколения, упрощена лишь методика клинического применения; Адгезивные системы 5Ь поколения (см. табл. 41) — для кондиционирования эмали и дентина используются самопротравливающие праймеры (самопротравливающие несмываемые кондиционеры). Они состоят и з смеси слабых органических кислот и различных добавок. Наиболее распространены самопротравливающие праймеры на основе малеиповой кислоты. Кислоты, растворив смазанный слой, затем нейтрализуются, образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя. Такие адгезивные системы действуют по принципу трансформации смазанного слоя;

-   адгезив 5 поколения представляет собой однокомпонентный связующий препарат, в котором содержатся как адгезивные компоненты, необходимые для образования гибридного слоя, гак и вещества, обеспечивающие связь этого слоя с композитным материалом. По составу эти адгезивы представляют собой смесь специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне. В настоящее время в состав адгезивов 5 поколения дополнительно включают нанонаполнители для повышения механической прочности гибридного слоя. Примерами таких адгезивов являются «Single Bond 2» {ЗМ ESPE), «Prime&Bond NT» (Dentsply), «Nano Bond» (Pentron) и т.д.

Адгезивы 5 поколения должны наноситься на предварительно кондиционированные ткани зуба.

Таблица 40. Адгезивные системы 5a поколения № п/п Адгезивная система Фирма- производитель 1 Single Bond 2 ЗМ ESPE 2 Single Bond ЗМ ESPE 3 Gluma Comfort Bond Heraeus/Kulzer 4 Gluma Comfort Bond + Gluma Desensitizer Heraeus/Kul/er 5 Prime&Bond NT Dentsply 6 OptiBond Solo Plus Kerr 7 PQ1 Ultradent 8 One-Step Bisco 9 Syntac Single Component Vivadent 10 Excite Vivadent 11 SERAM Adhesiv Vivadent 12 Solobond M VOCO 13 Admira Bond VOCO 14 Solist DMG 15 ENA BOND Micerium 16 One Coat Bond Coltene 17 STAE SDI 18 Bond-1 Pentron

Таблица 41 Адгезивные системы 5Ь поколения № п/и Адгезивная система Фирма- nроизводитель 1 Prime&Bond NT + NRC Dentsply 2 Nano Bond Pentron 3 Contax DMG 4 AdheSE Vivadent 5 GC UniFil Bond GC 6 Clearafil SE Bond К lira ray Dental

Адгезивы, применяемые в адгезивных системах 5а и 5Ь поколений, по свойствам и химическому составу друг от друга не отличаются. Часто один и тот же адгезив может применяться либо в сочетании с техникой тотального протравливания, либо с самокондинионирующим праймером (например, «Prime&Bond NT», Dentsply; «OptiBond Solo Plus», Kerr и т.д.).

Адгезивные системы 5 поколения предусматривают двухшаговую (двухэтапную) технику применения:

I этап. Кондиционирование стенок полости (см. рис. 273).

При использовании адгезивной системы 5а поколения производится тотальное протравливание эмали и дентина. На дно и стенки полости наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота) (см. рис. 273, а). Технология протравливания — такая же, как при применении адгезивных систем IV поколения. Сначала гель наносится на эмаль, затем — на дентин. Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: па эмали 15—30 секунд, на дентине — не более 15 секунд. После протравливания полость промывается водой и слегка подсушивается воздухом. Дентин при этом должен остаться слегка влажным, «искрящимся».

В результате проведения данного этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы.

При использовании адгезивной системы 5Ь поколения в полость при помощи аппликатора вностится самопротравливающий праймер (рис. 273, б). Для улучшения проникновения в ткани зуба он втирается аппликатором в дно и стенки полости в течение 20-30 секунд (в соответствии с инструкцией). Затем, не смывая, праймер подсушивают воздухом.

В результате проведения этого этапа слабые органические кислоты, составляющие основу праймера, растворяют и трансформируют смазанный слой. При этом кислоты нейтрализуются, а в дальнейшем образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя.

2 этап. Нанесение адгезива (рис. 274).

Однокомпонентный адгезив наносится на протравленные дентин, эмаль, прокладку и выдерживается 15—30 секунд для проникновения вглубь. Чтобы добиться равномерного распределения адгезива по стенкам полости, избежать наличия участков, не покрытых адгезивом, рекомендуется производить двукратную аппликацию адгезива, особенно при общирных полостях и полостях сложной конфигурации. При этом первая порция адгезива не высушивается и не полимеризуется светом лампы. Вторая порция адгезива наносится сразу же после нанесения первой порции. Для улучшения проникновения адгезива в дентин рекомендуется втирать его в стенки полости при помощи аппликатора легкими «массирующими» движениями.

Адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха, избегая разбрызгивания. Степки полости после высушивания адгезива должны быть покрыты гонкой блестящей пленкой высушенного адгезива. пленка не должна двигаться под действием струи воздуха. Затем адгезив полимеризуется светом активирующей лампы.

Адгезивная система проникает в протравленную эмаль, в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. Если применялась адгезивная система 5Ь поколения, адгезив также вступает в химическую связь с компонентами праймера, интегрируя его с состав гибридного слоя.

Далее производится пломбирование композитом по общепринятой методике.

По сравнению с адгезивными системами 4 поколения, адгезивы 5 поколения проще в применении, работа с ними требует меньше времени, однако, сила адгезии у них немного меньше.

Адгезивные системы 6 поколения (см. табл. 42) представляют собой одно-двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие связующие препараты (self-etching all-in-one adhesives).

С химической точки зрения, эти адгезивные системы являются смесью фосфорных эфиров (кислотные компоненты) и адгезивных веществ. Адгезивные системы 6 поколения вы пускаются как в виде однокомпонентных препаратов, так и в виде двухкомпонентных составов, смешивание которых производится ex tempore. Следует подчеркнуть, что, независимо от того, являются эти адгезивные системы одно- или двухкомпонентными, методика их клинического применения, а также механизм взаимодействия с эмалью и дентином зуба однотипны, поэтому мы считаем нецелесообразным называть однокомпонентные самопротравливающие адгезивы системами 7 поколения.

Таблица 42. Адгезивные системы 6 поколения № п/п Материал Фирма-производитель Поколение 6а 1. Adper Prompt L-Pop ЗМ ESPE 2. XENO III Dentsply 3. Futurabond NR VOCO 4. ONE-UP BOND F Plus Tokuyama Поколение 6Ь 1. iBond Heraeus/Kulzer 2. OptiBond All-In-One Kerr 3. Adper Easy Bond 3M ESPE 4. BOND FORCE Tokuyama 5. AdheSE One VivaPen Vivadent 6. XENO V Dentsply 7. G-Bond GC

Примечание: некоторые из перечисленных в таблице адгезивных систем пока не сертифицированы для применения в России.

Более правильной представляется следующая классификация.

Адгезивные системы 6а поколения — двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие адгезивные системы, требующие смешивания компонентов перед применением.

Адгезивные системы 6Ь поколения — однокомпонентные одношаговые самопротравливающие адгезивные системы.

При клиническом применении адгезив 6 поколения без предварительного кислотного протравливания полости наносится на дентин и эмаль и втирается в стенки полости. При этом одновременно происходят и кондиционирование (протравливание) тканей зуба за счет кислотных компонентов, и диффузия адгезивных компонентов в поверхностные слои эмали и дентина с последующей полимеризацией и образованием гибридного слоя.

Адгезивные системы 6 поколения предусматривают одношаговую (одноэтапную) технику нанесения.

Сначала, если это двухкомпонентная система (поколение 6Ь), вне полости рта пациента производится смешивание компонентов (внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке для смешивания) (рис. 275). В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий гидрофильный мономер.

Однокомпонентныс системы поколения 6Ь готовы к применению, и только в некоторых случаях, если этого требует инструкция, следует встряхнуть пузырек с адгезивом перед применением.

I этап. Нанесение адгезивной системы (рис. 276).

Адгезив наносится на дентин, эмаль, прокладку 2—3 порциями и втирается в стенки полости аппликатором легкими «массирующими» движениями в течение 15—30 секунд. Затем адгезив тщательно высушивается слабой струей воздуха (до получения тонкой блестящей пленки, неподвижной при воздействии струи воздуха) и полимеризуется светом активирующей лампы.

После этого проводится пломбирование композитом по общепринятой методике.

По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколения адгезивные системы 6 поколения проще в применении, работа с ними требует меньшего времени, за счет сокращения количества этапов снижается риск технических ошибок.

Большинство адгезивных систем 6 поколения совместимы не только с композитами, но и компомерами, гибридными стеклоиономерными цементами, ормокерами и т.д.

Адгезивы 6 поколения показывают хорошее связывание с дентином, обеспечивают надежную герметичность на границе пломбы с тканями зуба, предупреждают возникновение микроподтеканий, защищают дентин от микробной инвазии. При их применении отсутствует этап смывания протравливающего состава, ускоряется и упрощается процесс нанесения.

Однако широкому внедрению адгезивных систем 6 поколения в практику препятствует ряд нерешенных пока проблем. Ряд исследователей отмечают, что сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, чем у адгезивных систем 4 и 5 поколения. Поэтому при использовании адгезивов 6 поколения некоторые стоматологи рекомендуют проводить предварительное кислотное протравливание эмали. Кроме того, при применении адгезивов 6 поколения труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его несколькими порциями. Следует также обратить внимание на то, что большинство однокомпонентных адгезивов 6Ь поколения в соответствии с рекомендациями фирм-производителей должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8°С. Кроме того, пока не накоплено достаточного количества клинических данных для опенки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.

В заключение мы остановимся на некоторых ключевых моментах использования современных адгезивных систем.

Во-первых, при применении современных композитных технологий вообще и адгезивных систем, в частности, следует строго придерживаться инструкций фирм-производителей, с одной стороны, а с другой, — врач должен хорошо знать и понимать суть происходящих при указанных манипуляциях процессов, химизм превращений применяемых при этом веществ.

Во-вторых, по-прежнему некоторыми стоматологами высказывается мнение об опасности кислотного протравливания дентина. Следует отметить, что опасения эти беспочвенны. Аккуратное, квалифицированное травление (кондиционирование) в точном соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей ограничивает действие кислоты пределами поверхностного слоя. Необходимо помнить и о том, что время аппликации кислоты на дентин не должно превышать 15 секунд. После этого полость должна быть тщательно промыта струей воды в течение такого же времени.

В-третьих, время травления должно подбираться индивидуально, при этом должна учитываться кислотоустойчивость эмали. Установлено, что эмаль и дентин при кариозном дефекте тканей легче поддаются травлению, чем при некариозных поражениях. Кислотоустойчивость эмали молочных зубов выше, чем постоянных. Кислотоустойчивость дентина повышается у пожилых людей. Если после протравливания и высушивания эмаль не стала матовой и меловидно-белой, ее травление следует повторить. «Перетравливание» эмали и особенно дентина недопустимо, так как приводит к ухудшению адгезии и повышает риск развития осложнений.

В-четвертых, не следует пересушивать протравленный дентин. Это приводит к коллапсу коллагеновых волокон, в результате чего поверхностный слой дентина становится плохо проницаемым для адгезива. Это приводит к дебондингу, появлению постоперативной чувствительности и развитию рецидивного кариеса. Рекомендуемое время высушивания — 2—5 секунд, после этого поверхность дентина должна остаться слегка влажной («искрящийся» дентин). Особенно чувствительны к пересушиванию дентина адгезивные системы на основе ацетона. Адгезивы на основе спирта менее чувствительны к степени увлажненности дентина. Для достижения оптимальной степени увлажнения дентина и улучшения проникновения в него адгезивной системы компания «Bisco», например, выпускает специальный увлажняющий агент «Aqua-Prep», изготовленный на основе гидроксиметакрилата (НЕМА).

В-пятых, для диффузии адгезивной системы в дентин требуется определенное время (примерно 30 секунд), после чего можно ожидать образования гибридного слоя достаточной толщины и прочности. Для улучшения проникновения адгезива в дентин можно втирать его в стенки полости кисточкой или аппликатором легкими «массирующими» движениями, рекомендуется также производить двукратную аппликацию адгезива (особенно это касается адгезивов V поколения).

В-шестых, часто возникает вопрос: «Можно ли сочетать адгезивную систему, выпускаемую одной фирмой, с композитом другой фирмы?» Однозначного ответа на этот вопрос нет. В принципе, все адгезивные системы и композиты близки по своему составу, поэтому их сочетание, по-видимому, допустимо. Однако, наилучшую совместимость, несомненно, имеют адгезивные системы и композиты, выпускаемые одной и той же фирмой и максимально адаптированные друг к другу.

В-седьмых, следует иметь в виду, что дентинные адгезивные системы рассчитаны на «нормальный» дентин, поэтому они обеспечивают меньшую силу адгезии при некариозных поражениях твердых тканей зуба, при нанесении их на склерозированный и околопульпарный дентин. В этих случаях следует прибегать к альтернативным методам обеспечения адгезии пломбы к дентину, например, сандвич-технике с наложением прокладки из стеклоиономерного цемента (см. «Методика клинического применения композитных пломбировочных материалов»).

В-восьмых, установлено, что сила адгезии, которую стоматолог получает в клинических условиях, значительно отличается от силы адгезии, которую показывает адгезивная система на «лабораторном зубе». По данным Yoshiyama et al. (2002), сила адгезии современных адгезивных систем к инфицированному и склерозированному дентину стенок кариозной полости меньше адгезии к дентину «лабораторного зуба» примерно в 3 раза! Кроме того, неебходимо помнить о таком явлении, как деградация гибридного слоя. Считается, что примерно через пять лет за счет медленно протекающих химических процессов происходит его полное разрушение. Поэтому при выборе тактики препарирования и пломбирования полости мы рекомендуем обеспечивать фиксацию композитной реставрации не только за счет силы адгезии, но и путем макромеханической ретенции, т.е. созданием соответствующей (ретенционной) формы полости. Кроме того, необходим периодический контроль качества краевого прилегания пломб. В случае появления краевого прокрашивания («течь шва»), особенно если «срок службы» пломбы превышает два года, мы рекомендуем проводить полную замену такой реставрации, не ограничиваясь ее «ремонтом».

В целом же современные адгезивные технологии при медицински обоснованном, квалифицированном и технологически правильном их применении обеспечивают надежное краевое прилегание и адгезию композитной реставрации, позволяют загерметизировать поверхность дентина, избежать развития осложнений и нежелательных побочных эффектов.

Похожие записи:

1. АДГЕЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ КОМПОЗИТАМИ
2. МЕХАНИЗМЫ СЦЕПЛЕНИЯ КОМПОЗИТОВ С ПОВЕРХНОСТЬЮ ДЕНТИНА
3. ТЕХНИКА СЛОЕНОЙ РЕСТАВРАЦИИ
4. МЕХАНИЗМ СЦЕПЛЕНИЯ КОМПОЗИТОВ С ПОВЕРХНОСТЬЮ ЭМАЛИ
5. БОНДИНГ-ТЕХНИКА