Паховые грыжи у взрослых и их лечение и пластика
Паховые грыжи у взрослых
Паховые грыжи взрослых чаще выявляют у мужчин (10 или 12:1) старше шестидесяти лет. 65% грыж — косые. Правосторонние паховые грыжи более распространены (55%), чем левосторонние. Двусторонние грыжи в четыре раза чаше бывают прямыми, чем косыми.
В патогенезе паховых грыж принимает участие множество факторов. Первоначально полагали, что длительно существующий незаращенный влагалищный отросток брюшины у взрослых является предрасполагающим фактором формирования паховой грыжи. Однако патологоанатомические исследования показали, что у 15—30% взрослых мужчин без клинических проявлений паховой грыжи присутствует этот отросток. Точно так же при паховых грыжах у новорождённых при исследовании обнаружен влагалищный отросток у 60%, а грыжи с противоположной стороны имеются в 10—20%. В течение 20 лет последующего врачебного наблюдения после пластики грыжи в детском возрасте только у 22% мужчин обнаружилась грыжа с противоположной стороны.
Поэтому очевидно, что проблема косой паховой грыжи состоит не просто во врождённом дефекте. Высокая частота косой паховой грыжи у людей средних лет и пожилых означает, что предрасполагающий фактор — патологическое изменение соединительной ткани брюшной стенки.
В настоящее время появились обширные экспериментальные данные, подтверждающие, что диффузная болезнь соединительной ткани — этиологический фактор формирования паховой грыжи .
Тактика лечения
Основная цель пластики грыжи состоит в том, чтобы восстановить функциональную целостность мышечноапоневротической-фасциальной пластины паховой области и выполнить мышечно-апоневротическую фенестрацию, что позволит сосудам половых органов проникать через эту структуру. В настоящей главе мы не ставили задачу выполнить обзор различных методик пластики, которые использовались ранее и теперь имеют в основном лишь историческое значение. Рис. 4-1 иллюстрирует, как изменилась популярность различных методик, и только последние (то есть протезирование) будут рассмотрены здесь.
Пластика синтетической сеткой без натяжения тканей
Лихтенштейн впервые описал методику пластики паховой грыжи без натяжения, которая теперь носит его имя. Пластику первичных грыж можно выполнять в амбулаторных условиях под местной анестезией. Эпидуральная анестезия требуется только в исключительных случаях, таких как сильное ожирение, одновременная двусторонняя пластика грыжевых ворот и большие невправимые мошоночные грыжи. Наркоз может быть необходим при грыжах с подозрением на ущемление кишки и когда требуется открытый предбрюшинный доступ.
Детали операции. После местной анестезии выполняют разрез параллельно паховой складке. Из латерального конца раны, через созданный дефект расположенных под кожей тканей, выделяют апоневроз наружной косой мышцы живота. Отверстие увеличивают в размере, чтобы выделить медиальный конец апоневроза наружной косой мышцы живота, паховую связку и поверхностное кольцо. Делают маленький разрез апоневроза вдоль волокон, приблизительно на 1 см выше паховой связки. Края тщательно поднимают на зажимах, чтобы избежать повреждения подвздошно-пахового нерва. Далее апоневроз наружной косой мышцы живота вскрывают вдоль линии от разреза до поверхностного кольца, а содержимое пахового канала аккуратно выделяют. Семенной канатик мобилизуют, чтобы избежать повреждения семявыносяшего протока, кровеносных сосудов и полового нерва, который всегда находится в смежном положении с наружными семенными сосудами.
Чтобы отвести семенной канатик в сторону и удалить, если имеются, липомы (рис. 4-2), волокна
мышцы, поднимающей яичко, рассекают продольно на уровне глубокого кольца. Полностью отсекать волокна от семенного канатика не следует, так как это может закончиться повреждением семявыносящего протока, повышением вероятности послеоперационной невралгии и ишемического орхита. Грыжевой мешок при косых грыжах вскрывают и исследуют пальцем, чтобы обнаружить другие дефекты или наличие бедренной грыжи. По Лихтенштейну, мешок может быть просто инвертирован в брюшную полость без удаления, прошивания или лигирования. Последние манипуляции, по его мнению, являются ненужными и могут способствовать послеоперационному дискомфорту. Однако в своей практике автор предпочитает все же лигировать любой грыжевой мешок (кроме маленьких) на уровне глубокого кольца и удалять избыточную брюшину. Чтобы предотвратить послеоперационное формирование водянки оболочек яичка, заполненные мешки, включающие элементы мошонки, пересекают в середине канала. оставляя на месте дистальную его часть.
В случае большой прямой грыжи мешок погружают в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию, чтобы поверхность, на которую необходимо положить протезную сетку, стала плоской.
Апоневроз наружной косой мышцы живота отделён от нижележащей внутренней косой мышцы в достаточной степени для того, чтобы приспособить сетку размером 15×10 см.
Из листа полипропиленовой сетки вырезают такую заплату, чтобы она покрывала внутреннюю косую мышцу живота и апоневроз, по крайней мере, на 2 см выше границы треугольника Гессельбаха. Медиальную часть сетки округляют по форме медиального угла пахового канала. Сетку подшивают к апоневрозу над лобковой костью, стараясь предотвратить натяжение или слабость в этой проблемной области и избегая захвата в шов надкостницы. Далее непрерывным швом подшивают сетку к паховой связке, начиная от её медиального края (рис. 4-3, а).
Латеральный конец сетки разрезают вдоль таким образом, чтобы более широкая часть сетки была выше канатика, а более узкая — ниже него. Таким образом, канатик помешают в этот разрез сетки, что препятствует случайным рецидивам. Верхний край заплаты подшивают к апоневрозу внутренней косой мышцы, используя несколько узловых швов. Важна тракция верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы от внутренней косой мышцы, так как это обеспечивает адекватное натяжение заплаты. Кроме того, пациента необходимо попросить натужиться. Используя одиночный шов с монофиламентной нерассасывающейся нитью, нижние края этих двух частей заплаты фиксируют к паховой связке до завершающего узла нижнего непрерывного шва. Это создает новое глубокое кольцо сетки (см. рис. 4-3, б).
Лишнюю часть заплаты обрезают с латеральной стороны, оставляя 3 см за пределами глубокого кольца, подворачивают под апоневроз наружной косой мышцы и апоневроз закрывают непрерывным швом. Пациенты возвращаются к обычной жизни спустя 2—7 дней после оперативного вмешательства.
Альтернатива открытой операции — лапароскопия. Лапароскопический доступ к грыже впервые был выполнен в Германии. Пластике подвергались косые грыжи с использованием специальных сшивающих аппаратов, разработанных для этой цели. Тем временем Газаерли описал методику пластики чресбрюшинным доступом, при которой сшивают свод поперечной мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт. После того как пластика закончена, края брюшины повторно сближают. С начала 1990-х гг. лапароскопическая пластика грыж прошла путь от простого закрытия небольшой косой грыжи путем размещения сетки в виде пробки и маленькой заплаты сеткой над внутренним кольцом до применения больших частей протезной сетки для укрепления нижней части брюшной стенки в наши дни.
Объяснение использования больших заплат, помещённых в предбрюшинное пространство, было основано на хирургическом опыте открытых пластик, особенно при лечении рецидивов грыж. Хотя было описано огромное множество техник лапароскопических герниопластик, они могут быть систематизированы по категориям, согласно используемому доступу к дефекту. Выделяют три вида доступа: внутрибрюшинный доступ, при котором протез помещают как накладку за брюшиной; чрезбрюшинное предперитонеальное протезирование (ЧБПП) и забрюшинное протезирование (ЗП).
Внутрибрюшинная кюстика. При выполнении данной пластики протез помещают в пределах брюшной полости. Методика хорошо описана Тойем и Смутом. По сравнению с доступами ЧБПП и ЗП, эта техника имеет преимущества в скорости выполнения и требует меньшего расслоения предбрюшинного пространства. Недостаток в том, что протез остаётся незащищённым в брюшной полости. Кроме того, здесь выше частота рецидивов (табл. 4-1).
|
Таблица 4-1. Частота рецидива при лапароскопическом ушивании грыжевых ворот
|
Чрезбрюшинное предперитонеальное протезирование — один из самых популярных доступов, используемых для лапароскопического ушивания грыжевых ворот, особенно в Европе. Через пупочный разрез в брюшную полость вводят углекислый газ и лапароскоп. Используют два дополнительных лапароскопических отверстия, чтобы обеспечить возможность манипулировать инструментами для рассечения и сшивающим аппаратом. После того как обе паховые области осмотрены, можно визуализировать грыжевой дефект, выполняя второй разрез в тазовой брюшине на несколько сантиметров выше дефекта и отслаивая брюшину. Брюшину отделяют тупым путем от брюшной стенки, позволяя инвертировать грыжевой мешок и освободить его от спаянных тканей. Предбрюшинную жировую клетчатку удаляют, чтобы идентифицировать свод поперечной мышцы живота, лонный бугорок, подвздошно-лобковый тракт и связку Купера. Сетку размером приблизительно 10×12 см вводят и фиксируют скрепками сшивающего аппарата или швами так, чтобы охватить мышечно гребешковое отверстие полностью. Брюшину закрывают скрепками аппарата или швами. Этот доступ имеет преимущество в том, что позволяет осмотреть брюшную полость в целом и противоположную паховую область в частности и, в случае необходимости выполнить двустороннюю пластику. Кроме того, доступ обеспечивает удобное препарирование структур. Недостаток заключается в необходимости более широкого расслоения для установки сетки. К тому же возможно повреждение структур брюшной полости, а выполнение второго разреза повышает риск формирования спаек и поздней кишечной непроходимости.
Забрюшинное протезирование — лапароскопическая модификация открытого заднего предбрюшинного доступа, впервые описанного Аннандейл. Лапароскоп вводят в предбрюшинное пространство через околопупочный разрез. Предбрюшинное пространство расслаивают тупым путем или с помощью баллона по направлению к лобковому симфизу, связке Купера и подвздошным сосудам. Углекислый газ вводят в предбрюшинное пространство, чтобы способствовать выделению анатомических структур. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать попадания газа в брюшную полость; если это произойдет, то давление в предбрюшинном пространстве упадет, и операционная область сдувается. При наличии косой грыжи грыжевой мешок вправляют. Для реконструкции дна пахового канала используют полипропиленовую сетку, которую фиксируют к связке Купера, вдоль подвздошно-лобкового тракта и к краям влагалища прямой мышцы живота, используя скрепки сшивающего аппарата или швы. Как правило, сеть разделена так, чтобы она могла поместиться вокруг канатика в предбрюшинном пространстве. При ЗП нет риска проникновения в брюшную полость и последующего формирования спаек. Недостаток заключается в ограниченном операционном пространстве и в том, что этот метод может быть более трудоёмким и длительным. Кроме того, обучение данной технике здесь отнимает больше времени.
ЗП это методика, рекомендуемая в настоящее время Национальным институтом клинического совершенствования при рецидивах паховых грыж и двусторонних первичных паховых грыжах.
Осложнения ушивания грыжевых ворот включают следующие состояния: рецидив, задержку мочи, ишемический орхит и атрофию яичка, инфицирование раны и повреждение нервов с формированием невром подвздошно-пахового или генито- феморального нервов. В литературе сообщают о различной частоте рецидивов в зависимости от используемой методики, а также от метода и продолжительности последующего врачебного наблюдения (анкетирование, физические исследования и т.д.).
Табл. 4-2 и 4-3 представляют краткий обзор частоты рецидивов при открытых операциях. Табл. 4-2 иллюстрирует долю рецидивов при пластике Бассини, составляющую 27,5—35 %. Таким образом, в настоящее время эту операцию не выполняют.
Методику Маквей и поперечную пластику обычно не применяют; операции имеют только исторический интерес.
Методика Шулдайса при рецидивах паховых грыж была тщательно изучена в многочисленных исследованиях с большим количеством пациентов. Несколько известных авторов сообщают об исследовании с участием 2500 пациентов, где период наблюдения составлял 10—18 лет, а частота рецидива 2,5—7%. В соответствующих исследованиях, выполненных в неспециализированных больницах, также сообщают о частоте рецидива не выше 7,6%. В центрах, для которых синтетический материал недоступен или слишком дорог для обычного использования, пластика Шулдайса — предпочтительный метод лечения.
Пластика синтетической сеткой рецидивирующих паховых грыж
Частота использования синтетической сетки при повторном рецидиве грыжи в Европе и в США различна, однако этот метод все-таки считается методом выбора.
|
Таблица 4-3. Открытый доступ, с применением протеза
|
Если сетку используют как накладку при паховом доступе, частота рецидива варьирует между 0,67% и 10% [68], что объясняют и коротким временем последующего врачебного наблюдения, и методикой этого наблюдения. Отличные результаты были получены, начиная с её внедрения в практику, когда применялся метод «пробка и заплата» в специализированных центрах. Чреспаховую предперитонеальную пластику протезом Ривз выполняют в определённых случаях; она не показана при большинстве рецидивов паховых грыж. Даже в этом случае применение методики эффективно (частота рецидива менее 6% после 10-летнего периода наблюдения). Когда используют предперитонеальный доступ с предбрюшинной имплантацией сетки, частота рецидива при наблюдении до 10 лет — 0,5—5,3%. Однако в одном исследовании частота рецидива составила 25%, и предполагается, что успех этой методики зависит от опыта хирурга. Неоднозначные результаты получены и при использовании методики Стоппа (частота рецидива 1—12%) (табл. 4-3). Наиболее вероятное объяснение расхождения результатов состоит в том, что исследования выполнялись в различных центрах.
Лапароскопическая пластика при рецидивах паховых грыж
В течение 1990-х гг. хирурги начали применять лапароскопическую пластику при рецидивах грыж. В табл. 4-4 представлена частота рецидивов после лапароскопии. Хотя последующее врачебное наблюдение относительно короткое, предварительные результаты очень обнадеживающие. Преимущества лапароскопического доступа включают устранение одной из наиболее часто встречаемых причин рецидивов — пропущенной грыжи; возможность выявить пациентов со сложными вариантами грыж, а также закрыть мышечногребешковое отверстие полностью, компенсируя врождённый дефицит коллагена, таким образом преодолевая одну из причин позднего рецидива. Частота осложнений <2%; основная причина несостоятельности — техническая ошибка.
Похожие записи:
а откуда информация про рецидивы при пластике по Бассини?