ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ КОЛОНОСКОПИИ
Частота перфораций при колоноскопии в настоящее время составляет в целом примерно 1 на 500, колеблясь в зависимости от цели вмешательства. Однако нет единого мнения относительно частоты перфораций в отношении частоты перфораций кишки при эластичной сигмоскопии; в недавних исследованиях этот показатель колеблется между 1 на 1136 и 1 на 40 674.
Существует три возможных механизма, ответственных за перфорации при колоноскопии.
1. Прямая перфорация колоноскопом или биопсийными щипцами.
2. Баротравма при чрезмерном введении воздуха.
3. Перфорация в результате лечебных процедур.
Усилие, с которым вводят колоноскоп, измеряли только в одном исследовании, проведённом в лондонском королевском госпитале. Для измерения применяли электронное устройство. Слепая кишка и правая часть ободочной наиболее восприимчивы к баротравме, хотя дивертикулы также могут раздуваться. Применение углекислого газа способно снизить частоту перфораций и увеличить уровень комфорта пациента. Лечебные процедуры, например удаление полипа с тепловой биопсией или биопсией с помощью петли, а также баллонная дилатация стриктур, связаны с высоким риском перфорации.
Чаше всего перфорации случаются в сигмовидной кишке, Симптомы и признаки перфорации не всегда очевидны во время колоноскопии. В ретроспективном исследовании показано, что диагноз перфорации был запоздалым в 50% случаев. Если эндоскопист подозревает возможность перфорации, то после окончания осмотра следует провести обзорную рентгенографию грудной клетки пациента в положении стоя — в качестве скринингового исследования, а пациента следует наблюдать до тех пор, пока испытываемые им симптомы не разрешатся. В случаях когда есть явное подозрение на перфорацию, подтвердить диагноз поможет ирригоскопия с водорастворимым контрастом.
Консервативное лечение с тщательным наблюдением, внутривенным введением жидкости и антибиотиков показано вслед за колоноскопией, при подготовке к которой кишечник был очищен. Этот подход, как правило, ограничен теми случаями, когда перфорация возникла в ходе терапевтической, а не диагностической колоноскопии. Так происходит потому, что перфорация, возникшая мри прохождении колоноскопа через стенку кишки, обычно большая и нуждается в ушивании. Крупный дефект с контаминацией брюшины лечат преимущественно оперативно, с прямым наложением швов на дефект, но только если диагноз установлен на ранней стадии. Возможно ушивание дефекта лапароскопически. Несвоевременное установление диагноза обычно приводит к формированию временной нефункционирующей стомы, что связано с загрязнением каловыми массами.
Ключевые пункты
• В настоящее время стали делать больший упор на предоперационные исследования, особенно КТ, и наметилась тенденция: большинство экстренных хирургических вмешательств проводить в дневное время с участием специалистов хирургов- консультантов. В случае экстренных состояний при заболеваниях толстой кишки, где имеется контаминация брюшной полости каловыми массами, сохраняется практика жизнеспасающих операций в «нерабочее время».
• Заворот. Экстренную декомпрессию с применением длинной эластичной трубки, например для дренирования плевральной полости или колоноскопии, следует проводить в большинстве случаев с последующей плановой окончательной операцией.
• Острая толстокишечная псевдонепроходимостъ. Некоторых пациентов можно вести только консервативно, проводя регулярные осмотры и часто выполняя обзорную рентгенографию органов брюшной полости, для контроля диаметра слепой кишки. С увеличением диаметра слепой кишки требуется декомпрессия. У многих пациентов имеется положительная динамика в ответ на введение неостигмина. Если такое лечение окажется неэффективным, то возможна декомпрессия с помощью колоноскопии. Если же и декомпрессия не принесёт результатов, проводят цекостомию. При подозрении на перфорацию или некроз необходима полноценная лапаротомия.
• Злокачественные новообразования. Гемиколэктомия справа с первичным анастомозом — наилучший метод лечения для большинства пациентов с правосторонней или поперечно-ободочной непроходимостью. Субтотальная колэктомия может быть предпочтительной в отношении пациентов с поражением селезёночного изгиба. Большинству других пациентов с обтурирующей карциномой в левой части ободочной кишки рекомендована сегментарная колэктомия с первичным анастомозом, когда это возможно. Для пациентов.
у которых удаление большой части кишечника считают крайне рискованным, оптимальным способом лечения будет сегментарная резекция или колостомия.
• Кровотечение. После исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ хирург вправе повременить, дабы дождаться спонтанной остановки кровотечения. Такая тактика уместна для большинства толстокишечных кровотечений. Впоследствии проводят полное обследование толстой кишки, включая по возможности выполнение колоноскопии. Продолжающееся или обильное кровотечение с успехом исследуют, а иногда и лечат с помощью ангиографии. При хирургическом вмешательстве установление источника кровотечения может быть большой проблемой.
• Дивертикулит. В настоящее время КТ — лучший метод исследования пациентов, находящихся в экстренном состоянии. Абсцесс затем можно дренировать чрескожно, а перфорация требует ранней хирургической диагностики. Идеальна одноэтапная операция. Однако при левостороннем поражении она неприменима для нестабильных пациентов и для имеющих массивную контаминацию каловыми массами.
• Тифлит. Высока вероятность данного состояния у пациентов с нейтропенией. Большинство пациентов отзывчивы на консервативные меры, включая антибиотики и полный покой кишечника, но обязательно следует исключать перфорацию в течение всего периода заболевания, предпочтительно с помощью КТ.
• Каловая перфорация. Это редкое состояние может быть сложным для предоперационной диагностики. Для успешного исхода важно помнить о возможности повторной перфорации в послеоперационном периоде, особенно после ограниченной резекции.
• Недостаточность анастомоза.
Послеоперационный осмотр живота сложен, поскольку многие признаки относят к самому хирургическому вмешательству. В неопределённых случаях следует провести дополнительные исследования. Требуется активное наблюдение пациента старшими хирургами. В некоторых ситуациях может понадобиться перевод в специализированное отделение колопроктологии после первичной интенсивной терапии и обследования.
• Повреждения во время колоноскопии. Признаки и симптомы перфорации не всегда заметны во время колоноскопии. Соблюдая высокий уровень настороженности, особенно после лечебных вмешательств, допустимо применять консервативную тактику или первичное ушивание, если операцию выполняют рано.
Похожие записи: