Хирургическое лечение аппендикса
Хирургическое лечение аппендикса
Традиционная аппендэктомия
Классический разрез для аппендэктомии производят в точке максимальной болезненности, которая обычно находится в правой подвздошной области на линии между передней верхней остью подвздошной кости и пупком. Разрез кожи должен быть горизонтальным и проходить в складке кожи, если это возможно, ради удовлетворительного косметического результата. Мышцы брюшной стенки могут быть разделены традиционным способом — «тупым расщеплением мышечных пучков», или в брюшную полость входят по латеральному краю прямой мышцы, отодвинув её медиально. Такой способ позволяет снизить выраженность дискомфорта в послеоперационном периоде. Правосторонний доступ по Пфанненштилю некоторые хирурги используют у женщин, поскольку он позволяет быстро войти в полость малого таза для диагностики и лечения возможных гинекологических состояний. Однако этот доступ неудобен, если слепая кишка лежит в стороне от таза или аппендикс расположен ретроцекаль- но. Благодаря диагностической лапароскопии отпала необходимость такого подхода, и теперь его не рекомендуют.
Войдя в брюшную полость, следует обнаружить аппендикс с помощью осторожной пальпации, его можно легко освободить от воспалительных спаек, разделяя пальцем. Если отросток явно воспалён, его надо удалить, выполнить промывание и более не проводить никаких манипуляций. Если аппендикс макроскопически выглядит неизменённым, следует осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки (по крайней мере, 60 см кишки для исключения воспаления дивертикула Меккеля), а также брыжейку тонкой кишки и полость малого таза — с помощью пальпации и осмотра, отводя брюшную стенку. Любое скопление свободной жидкости в брюшной полости следует исследовать и отправить на бактериологическое исследование. Окрашивание желчью указывает на перфорацию тонкой кишки в каком-либо месте, например перфорацию пептической язвы, а примесь кала в жидкости указывает на перфорацию толстой кишки. В обоих случаях показана срединная лапаротомия. В первом случае лучше всего ушить разрез в правой подвздошной области и перейти на верхнесрединную лапаротомию. Во втором случае некоторые хирурги предпочитают расширить разрез в правой подвздошной области влево и в поперечном направлении с рассечением мышц нижним поперечным брюшным разрезом. При сомнениях лучше всего срединный разрез.
Традиционно культю аппендикса утапливают, но в последнее время более адекватным считают простое лигирование культи. Однако если аппендикс перфорирован у основания, то рекомендуют ушить купол слепой кишки. Следует избегать оставлять чрезмерно длинную культю, поскольку она неизбежно будет ишемизироваться и вызывать послеоперационную симптоматику. Промывание брюшной полости — обязательно, но необходимости в дренировании нет, за исключением случаев дренирования полости абсцесса.
Всем пациентам следует назначать антибиотики для профилактики раневой инфекции — самого частого осложнения аппендэктомии. Режим назначения различен, но обычно назначают только метронидазол или в комбинации с цефалоспорином либо пенициллином широко спектра действия. Для профилактики раневой инфекции одна доза не менее эффективна, чем три дозы. Однако при перфорации аппендикса тактику меняют: назначают полный курс в течение 5 дней. Так поступают многие хирурги, хотя в поддержку подобной тактики убедительные данные отсутствуют. Несмотря на то что риск тромбоза глубоких вен сравнительно мал у молодых пациентов, профилактику лучше всего назначать в рутинном порядке, поскольку не все пациенты будут быстро восстанавливаться после операции и возобновление двигательной активности может откладываться. Само собой разумеется, что профилактику тромбоэмболии надо обязательно назначать пожилым пациентам.
Лапароскопическая аппендэктомия
Преимущества лапароскопической аппендэктомии над вмешательством открытым доступом серьёзно изучаются в течение последних 15 лет. Проведено много персональных исследований, но получены противоречивые результаты.
Два недавних метаанализа подтвердили преимущества лапароскопического подхода в плане уменьшения боли, более быстрого восстановления и меньшей частоты возникновения раневой инфекции. Однако недавно опубликованная Кокрановская база данных систематических обзоров, включающая свыше 4000 пациентов, указывает, что имеется трёхкратное увеличение частоты внутри- брюшных абсцессов и удлинение времени операции (16 мин) у пациентов, подвергшихся лапароскопическому вмешательству.
Это. конечно, может объясняться проблемами с хирургической техникой и плохим отбором пациентов. Нет рациональных объяснений тому факту, почему лапароскопический подход имеет большую частоту осложнений, если выполняется правильно и, несомненно, обладает возможностями для более эффективного промывания брюшной полости, чем при открытом вмешательстве.
С распространением опыта навыков лапароскопических вмешательств такие вмешательства станут применять шире. Поэтому обоснованно проводить лапароскопическую аппендэктомию у всех пациентов, у которых обнаруживают островоспалённый аппендикс во время диагностической лапаротомии, при условии, что хирург обладает достаточным опытом. Аналогично, другим пациентам, а это обычно мужчины, при наличии опытного хирурга целесообразно предлагать лапароскопическую операцию. Пациенты плотного телосложения или с ожирением, вероятно, получают больше преимуществ от лапароскопической операции, поскольку при открытом вмешательстве понадобится более обширная операционная рана.
Методика. Основные принципы лапароскопической аппендэктомии те же, что и при традиционном открытом вмешательстве. Брыжейку аппендикса обычно разделяют в первую очередь, что можно выполнить с помощью каутеризации с электрокоагуляцией на уровне аппендикса, прошиванием лигатурами или гемостатическими скобками. Аппендикс, как правило, лигируют с помощью сформированной заранее петли лигатуры. В качестве альтернативы — высокоэффективно и быстро применять эндоскопическое прошивающее устройство с использованием сосудистых скобок на брыжейке аппендикса, которую разделяют на первом этапе. Затем аппендикс может быть удалён после дополнительного наложения сшивающего аппарата или с помощью заранее приготовленной лигатуры. К сожалению, сшивающий аппарат дорог.
Воспалённый аппендикс следует удалять через эндоскопический порт или, если отросток чрезмерно раздут, поместить его в пакет для извлечения, поскольку так его проще будет удалить через брюшную стенку, избежав контаминации мягких тканей. Это минимизирует риск раневой инфекции, которая существенно ниже в сравнении с традиционным вмешательством. Крайне хрупкий и перфорированный аппендикс надо брать очень осторожно и тщательно удалить все обрывки тканей, включая любые свободные каловые камни. Если манипуляции с раздутым аппендиксом рискуют привести к перфорации, следует рассмотреть переход на открытое вмешательство. В этой ситуации лапароскоп используют для трансиллюминации брюшной стенки, что позволит точно произвести традиционный хирургический разрез: он при этом будет меньшего размера, чем если бы он выполнялся другим способом. Промывание брюшной полости в случае контаминации обязательно — для предотвращения образования послеоперационного абсцесса. Следует помнить, что у пациентов с распространённым перитонитом из-за перфорации аппендикса, преимущества лапароскопического подхода малы, поскольку, даже если операция может быть выполнена лапароскопически, такие пациенты редко быстро восстанавливаются ввиду системного характера поражения.
Существует множество описаний оперативной техники лапароскопической аппендэктомии, и используют различные позиции для установки портов. Если порт установлен в брюшной стенке низко, косметический эффект — лучше. Хотя некоторые хирурги предпочитают размещать один порт в правом верхнем квадранте, а другой в нижней части живота, что позволяет классически разместить лапароскопические инструменты по длинной оси, под прямы углом друг к другу. Нет данных, подтверждающих преимущество одного подхода над другим.
Описана лапароскопически-ассистированная ап- пендэктомия, при которой доступ к аппендиксу осуществляют через маленький разрез в правой подвздошной области. Под лапароскопическим контролем аппендикс с куполом слепой кишки подводят к брюшной стенке, затем устраняют пневмоперитонеум и выполняют аппендэктомию. После лигирования культи слепую кишку возвращают в брюшную полость, разрез брюшной полости ушивают и проводят лапароскопический осмотр после повторного наложения пневмоперитонеума.
Одно из упоминаемых осложнений лапароскопической аппендэктомии связано с оставлением слишком длинной культи и риском рецидива симптомов. Весь аппендикс должен быть тщательно мобилизован, чтобы избежать этих осложнений.
Неизменённый аппендикс
В ситуациях когда выполнен стандартный разрез и обнаружен нормальный аппендикс, традиционное обучение диктует: аппендикс необходимо удалить для предотвращения путаницы в будущем при рецидиве боли в правом нижнем квадранте. С одной стороны, эта гипотеза никогда не была достоверно проверена, и можно предположить, что большинство пациентов узнают, что у них был удален аппендикс, только если им об этом сообщили. С другой стороны, удаление неизменённого аппендикса связано с минимальным числом осложнений, хотя частота раневой инфекции здесь почти такая же, как при удалении неперфорированного воспалённого аппендикса. На практике неизмененный аппендикс, вероятно, следует удалять у всех пациентов, включая страдающих болезнью Крона с поражением слепой кишки у основания аппендикса — для предотвращения диагностических дилемм в будущем. Основное долговременное осложнение удаления неизменённого аппендикса заключается в непроходимости тонкой кишки. Это было установлено в историческом когортном исследовании с популяционным контролем в отобранной группе, охватившем 245 тыс. пациентов в Швеции. В этом исследовании был рассчитан совокупный риск хирургического лечения тонкокишечной непроходимости после открытой аппендэктомии, он составил 1,3% после 30 лет в сравнении с 0,21% при устранении неоперативным методом. Более высокий риск был у пациентов, которые подверглись аппендэктомии по поводу других состояний, перфорации аппендикса и нормального аппендикса.
Удаление неизменённого аппендикса при диагностической лапароскопии не одобряют, и оно не должно выполняться, если при этом установлен окончательный диагноз, соответствующий симптомам пациента, например, воспалительное заболевание органов малого таза. Если причина симптоматики не установлена, то существует два аргумента в пользу удаления аппендикса: (1) есть некоторая вероятность, что аппендицит обнаружат при гистологическом исследовании макроскопически неизменённого аппендикса; (2) удаление аппендикса предотвращает возникновение диагностических дилемм в отношении пациентов с абдоминальными симптомами после лапароскопии. Можно было бы утверждать, что весомый аргумент в пользу лапароскопии при подозрении на аппендицит заключается в лёгкости удаления аппендикса и крайне низкой частоте осложнений. Однако этому утверждению есть контраргумент. Все оперативные вмешательства и процедуры связаны с некоторым риском, и если при лапароскопии выясняют, что аппендикс не изменён, то нужны веские доводы для его удаления. Хирурги могут, несомненно, иметь собственное мнение по этому вопросу, и решение будет зависеть от конкретной ситуации и клинической картины.
Похожие записи: