Консервативное лечение аппендицита
Консервативное лечение аппендицита
В течение многих лет предполагали, что острый аппендицит способен спонтанно разрешаться с рецидивом симптоматики позднее и его можно успешно лечить с помощью антибиотиков, при том условии, что нет явных симптомов перитонита. Первое предположение было подтверждено исследованием, авторы которого сообщали, что 71 из 1084 пациентов (6,5%), подвергшихся аппендэктомии по поводу острого аппендицита, признавались, что испытывали подобные симптомы рапсе: от 3 нед до 12 лет тому назад. Второе было поддержано рандомизировным контролируемым исследованием, сравнивающим результаты лечения антибиотиками и аппендэктомии у 40 пациентов. Проблема этого метода лечения — высокая частота рецидива при лечении антибиотиками (7 из 20 пациентов в течение 12 мес), Однако только у 1 из 20 пациентов лечение антибиотиками не привело к разрешению, и ему потребовалась аппендэктомия через 12 ч. Из этого следует, что при подозрении на острый аппендицит без явного перитонита лечение пациентов антибиотиками обоснованно, если существуют и другие факторы в поддержку консервативного подхода. Это решение принимают при полном осознании того, что регулярный осмотр обязателен, что немедленная операция показана, если улучшение не наступает в течение 12-24 ч или состояние пациента ухудшается, а также есть существенный риск рецидива симптомов в течение последующих 12 мес.
Лечение атипичных проявлений острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат
Естественное развитие острого аппендицита без лечения заключается в переходе процесса в гангрену с перфорацией или аппендикс окружается сальником и тонкой кишкой, которые отграничивают воспалительный процесс и предотвращают его распространение в брюшной полости, пока задерживается разрешение состояния. Пациенты при этом жалуются на длительную (1 нед или более) боль в правом нижнем квадранте живота, имеют хорошее общее состояние и пальпируемое образование в правой подвздошной ямке. Такие случаи лучше всего вести консервативно, поскольку риск перфорации прошёл, а удаление аппендикса на этой поздней стадии может быть трудным и связано с существенной частотой осложнений. Дифференциатьная диагностика включает болезнь Крона у молодых пациентов и карциному слепой кишки у пожилых. Подтверждение получают с помощью УЗИ или КТ, нередко при этом обнаруживают абсцесс. Однако если пациент остаётся в хорошем состоянии, желательно продолжать консервативное лечение. После разрешения симптомов и образования проводят адекватные дальнейшие исследования — УЗИ, КТ, ирригоскопия с барием или колоноскопия, — чтобы исключить другие состояния.
В прошлом рутинную аппендэктомию после стихания процесса (от 6 нед до 3 мес) считали обязательной для предотвращения рецидива симптомов у молодых и для исключения карциномы у пожилых. Однако при условии, что карцинома может быть исключена из диагностики другими методами, рутинную аппендэктомню после стихания процесса теперь не считают целесообразной. В большинстве случаев аппендикс оказывается разрушен. В одном исследовании показано, что только у 9% пациентов, получивших консервативное лечение по поводу аппендикулярного абсцесса, в последующем развился рецидив и это произошло в течение 5 мес. В другом исследовании охвачены 30 пациентов с аппендикулярным инфильтратом, три из которых подверглись ранней аппендэктомии, и только у двух была проведена поздняя аппендэктомия по поводу рецидива (спустя 2-3 мес), с последующим наблюдением от 6 мес до 3 лет.
У некоторых пациентов аппендикс отграничивается сальником, но при этом возникает перфорация и развивается абсцесс в пределах периаппендику- лярной области (правом боковом канале, субце- кальной области или малом тазу). Может формироваться инфильтрат, но в отличие от признаков простого «аппендикулярного инфильтрата» у паци- еша выявляют системные признаки заболевания и выраженную болезненность. Как и в случае любого абсцесса, дренирование — лучший способ лечения, его выполняют под рентгенологическим контролем или хирургически. Преимущество последнего способа в том, что через стандартный разрез в правой подвздошной области можно обнаружить и удалить остатки некротизированного аппендикса — обязательно вместе с каловыми камнями (если их оставить, процесс выздоровления затягивается). Однако нет сомнений, что хирургическое дренирование может вызывать серьёзные осложнения, и, в частности, потому, что ткани и органы, прилежащие к абсцессу, хрупки и требуют бережного обращения. Альтернативное неоперативное лечение — с применением дренирования под рентгенологическим контролем, как сообщают, дает в результате существенно меньшее число осложнений и эквивалентную частоту операций или повторных операций. Поэтому кажется разумным применять неоперативный подход применительно ко всем пациентам в удовлетворительном общем состоянии и без явных признаков перитонита.
Выше уже упоминалось, что существует группа пациентов, испытывающих рецидивы аппендицита, и для таких случаев показана аппендэктомия. Кроме того, некоторые пациенты, выздоровев после острого приступа аппендицита, начинают страдать от рецидивов менее острых эпизодов боли в животе. Применительно к ним также полезна аппендэктомия, обычно плановая и всё чаще выполняемая лапароскопически. У таких пациентов есть макроскопические признаки изменений в аппендиксе, поэтому здесь при сомнениях лапароскопия — наилучший метод исследования, после неё аппендикс может быть удалён. В сложных случаях обследованию может помочь ирригоскопия с барием, при этом выявляют незаполняемый просвет аппендикса (рис. 9-2), или даже КТ (рис. 9-3).
Похожие записи: