У пациентов с тяжёлым острым панкреатитом системный воспалительный ответ может поддерживаться дисфункцией кишечника, приводящей к бактериальной транслокации из просвета кишечника. Дисфункция кишечника отчасти возникает из-за ограничения потребления пищи через рот, что приводит к потере питательных веществ в просвете кишечника. Обеспечение энтерального питания способствует устранению дисфункции кишечника и, таким образом, уменьшению системного воспалительного ответа и улучшению исхода.

Макклейв и соавт. рандомизировали данные 32 пациентов с острым панкреатитом. Одни получали раннее энтеральное питание через установленный эндоскопически зонд, другие получали питание парентерально — через периферический венозный или установленный в центральной вене катетер. Энтеральное питание хорошо переносилось пациентами, не было отмечено развития существенных осложнений, связанных с изучаемым вмешательством. Важно, что с помощью энтерального питания удалось поддерживать такое же потребление энергии, как при парентеральном. Однако охваченные исследованием пациенты имели сравнительно лёгкую форму заболевания, и поэтому не наблюдались значимые различия в клинических исходах, хотя энтеральное питание снижало стоимость лечения.

В подобном исследовании рандомизировали данные 34 пациентов с острым панкреатитом. Одна группа получала, в дополнение к стандартной терапии, раннее энтеральное питание, другая — парентеральное. Работа показала, что введение раннего энтерального питания привело к существенному снижению С-реактивного белка и оценки по шкале APACHE II. Кроме того, у пациентов, получавших питание через вену, был повышен уровень антиэндотоксин IgM антител в сыворотке, тогда как у получавших энтеральное питание он не изменялся.

В отличие от двух предыдущих исследований все пациенты, включённые в рандомизированное контролируемое исследование, проведённое Кальфарентзос и соавт., имели прогностически тяжёлое течение заболевания. В целом сопоставляли данные 38 пациентов, получавших питание энтерально или парентерально. Энтеральное питание проводилось через установленный под рентгенологическим контролем зонд, дистальнее связки Трейтца. Даже в такой выборке — пациенты с тяжёлым течением заболевания — энтеральное питание переносили хорошо, потребление белков и энергии было аналогичным в обеих группах. Эта способность обеспечивать адекватное питание энтсральным путём, похоже, обеспечивает клинические преимущества. У пациентов, получавших энтеральное питание, было существенно меньше осложнений, а также отмечено значительное снижение числа инфекционных поражений. Более того, стоимость питания в этой группе составляла треть от той, что была в группе парентерального питания.

В другом, немного отличающемся, исследовании были рандомизированы данные 27 пациентов с прогностически тяжёлым острым панкреатитом, которые получали энтеральное питание или стандартную помощь, где парентеральное питание не было назначено изначально. Несмотря на отсутствие серьёзных осложнений, здесь при проведении энтерального питания не удалось полностью обеспечить потребность в питательных веществах. И, в отличие от предыдущих исследований, это не показало, что энтеральное питание влияет на маркёры воспалительного ответа (ИЛ-6, рецепторы фактора некроза опухоли, С-реактивный белок). Кроме того, введение энтерального питания вызывало значительное ослабление барьерной функции кишечника.

В попытке установить эффективность и энтерального питания, и антибиотикопрофилактики Олах и соавт. провели двухфазное исследование. В первой фазе пациенты в течение 72 ч от начала прогностически тяжёлого острого панкреатита были разделены на две группы: парентеральное питание либо энтеральное через назоеюнальный зонд. В этой фазе исследования между двумя группами не было существенных различий в частоте септических осложнений. Вторая фаза стала проспективным когортным исследованием, где всем пациентам назначали энтеральное питание и имипенем с профилактической целью. Затем сравнивали результаты, полученные в фазе 2 и фазе 1. Авторы исследования установили, что сочетание энтерального питания и антибиотикопрофилактики существенно снижает частоту септических осложнений и необходимость хирургического вмешательства, в сравнении с парентеральным питанием. Однако результаты исследования следует интерпретировать с осторожностью. Начальная фаза исследования не была истинно рандомизированной, поскольку пациенты были распределены по группам лечения в соответствии с датой рождения, в то время как во второй фазе проводилось сравнение исторических когорт. Обе эти погрешности могут приводить к недостоверности результатов.

В другом малочисленном рандомизированном исследовании сопоставляли данные 17 пациентов с прогностически тяжёлым острым панкреатитом: проведение энтерального питания через назоеюнальный зонд (п ~ и парентеральное питание (п = 9). Не удивительно, что из-за малого числа пациентов, включённых в исследование, отсутствовали значимые различия по частоте осложнений между двумя группами лечения, хотя применение энтерального питания способствовало более раннему переходу на нормальное питание и возобновлению нормального функционирования кишечника.

Интерпретация результатов всех опубликованных исследований, оценивающих роль энтерального питания, и последующее их перемещение в доказательную клиническую практику — неоднозначны. Во-первых, все исследования имеют недостаточную доказательную силу для определения эффектов энтерального литания на наиболее существенные показатели — частоту осложнений и смертельных исходов. Предпринятый метаанализ показал, что только исследования Макклейва и соавт., Кальфарентзоса и соавт. соответствуют критериям включения и были использованы в анализе. Этот метаанализ свидетельствует, что имелась тенденция к улучшению исхода после применения энтерального питания вместо парентерального, хотя число включённых пациентов было мало. Таким образом, в настоящее время мы располагаем только недостаточными данные, которые делают выводы спорными. Во-вторых, во всех рандомизированных исследованиях, имеющихся на данный момент, изучали энтеральное питание с помощью назоеюнального зонда, требующего для установки применения рентгена или эндоскопического оборудования. Однако в проспективных обсервационных исследованиях сообщается, что применение назогастрального зонда может быть эффекивно у пациентов с тяжёлым острым панкреатитом. В-третьих, только в исследовании, проведённом Пауэллом и соавт., энтеральное питание сравнивалось с ранним парентеральным питанием. В общем, обычно не начинают парентеральное питание сразу после поступления пациента с острым панкреатитом. Кроме того, возможно, что наблюдаемые «преимущества» введения энтерального питания в сравнении с парентеральным фактически возникают из-за индукции вредных эффектов парентерального питания. Фонг и соавт. показали, что голод и введение парентерального питания у здоровых добровольцев вызывает усиление воспалительного ответа после стимуляции, а у плохо питающихся пациентов имеется ухудшение функции кишечника и увеличение острофазных маркёров. Кроме всего прочего, парентеральное питание при остром панкреатите связано с существенным учащением катетерного сепсиса в сравнении со стандартным лечением.

Несмотря на отсутствие окончательных данных, доказывающих, что раннее энтеральное  питание улучшает исход при тяжёлом остром панкреатите, все опубликованные исследования показывают, что энтеральное питание реально осуществимо, безопасно и не утяжеляет течение заболевания. Требуются дальнейшие исследования для определения влияния раннего энтерального питания при прогнозируемом тяжёлом остром панкреатите на инфекционные осложнения и исход заболевания.

Похожие записи:

1. Мониторинг у пациентов, получающих искусственное питание
2. Искусственное питание в определенных клиничиских ситуациях
3. Тактика ведения пациентов с острым заболеванием жёлчного пузыря и с подозрением на камни жёлчных протоков
4. Обследования пациентов с острым кровотечением ЖКТ
5. Оценка состояния пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением
6. ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
7. Парентеральное питание. Препарты для парентарального питания