Возможные методы лечения детей с хронической формой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Плазмаферез может быть эффективен у некоторых детей, имеющих высокий титр ЦИК. Однако в целом эффективность этого метода недостаточно высока. Технические сложности проведения этой процедуры при тромбоцитопении, а также высокая стоимость не позволили ей найти широкого применения для лечения ИТП.
Циклоспорин — иммуносупрессивный препарат — вызывает селективную супрессию клеточно-опосредованного ответа путём ингибирования Т-клеточной активности, подавляет продукцию цитокинов. Попытки лечения циклоспорином рефрактерных к лечению больных ИТП приводили к стабилизации показателей через 1—3 нед от начала лечения, однако сразу же после его отмены возникал рецидив заболевания.
В последнее время появились новые направления в лечении резистентных форм ИТП — использование тромбопоэтина, анти- С040-антител.
Проведение спленэктомии показано: при отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения, при глубокой тромбоцитопении (менее 10-30х109/л), при геморрагическом синдроме, угрозе развития опасных для жизни кровотечений. Терапевтический эффект спленэктомии заключается в следующем: во-первых, в селезёнке происходит разрушение тромбоцитов, во-вторых, селезёнка является основным местом продукции антител к тромбоцитам, в-третьих, спленин, вырабатываемый селезёнкой, тормозит отделение тромбоцитов от мегакариоцитов. Тем не менее существуют и отрицательные стороны спленэктомии. Удаление селезёнки отрицательно влияет на иммунологическую реактивность организма ребёнка, происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, повышается восприимчивость к паразитарным, грибковым и вирусным инфекциям. Есть мнение, что удаление селезёнки приводит к развитию синдрома гипоспленизма, проявляющегося в снижении жизненного тонуса, явлениях психической лабильности и снижении трудоспособности. Потенциальными факторами риска при спленэктомии являются технические сложности во время операции у больных, длительно получающих гормональную терапию, развитие кровотечений во время и после операции, а также инфекционно-септические осложнения. Описаны случаи смертельного исхода от бактериальных инфекций в позднем послеоперационном периоде у детей, перенесших спленэктомию в возрасте до 5 лет. Поэтому проведение спленэктомии в возрасте до 5 лет не рекомендуют. Подготовка к спленэктомии должна состоять из: введения за 2 нед до операции пневмококковой, менингококковой вакцин, а также вакцины против гемофильной палочки, назначения глюкокортикоидов, иммуноглобулина, иногда переливания тромбоцитарной масссы. В течение последующих 2 лет — ежемесячное введение бициллина-5. Используют лапароскопическую спленэктомию, которая имеет значительно меньше операционных и послеоперационных осложнений, оставляет минимальный косметический дефект, позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре. После проведённой спленэктомии у 70—80% детей отмечают полную клинико-гематологическую ремиссию. Даже при неэффективной спленэктомии более чем у половины больных кровоточивость уменьшается, хотя уровень тромбоцитов остается низким, у некоторых пациентов наблюдается отсроченный эффект операции. У части больных возможен рецидив заболевания, одна из причин развития которого — наличие добавочных селезёнок, не удаленных во время операции, что встречается в 15% случаев (поэтому перед операцией обязательно проведение УЗИ брюшной полости). Альтернатива спленэктомии — эндоваскулярная окклюзия селезёнки — введение в селезёночную артерию веществ, вызывающих её спазм, и в последующем приводящих к развитию инфаркта селезёнки; 2—5% ткани после окклюзии органа сохраняют кровоснабжение за счет коллатералей, это поддерживает иммунологическую реактивность организма, что важно для педиатрической практики. Эта операция имеет минимальное число осложнений. За рубежом чаще всего используют проксимальную эмболизацию селезёнки за несколько дней до спленэктомии для уменьшения риска операции. Считается, что отсутствие гематологического эффекта после проведения окклюзии селезёнки у больных с хронической ИТП предполагает и плохой результат спленэктомии.
При неэффективности всех вышеперечисленных методов лечения в качестве третьей линии терапии больных с хронической формой ИТП могут быть использованы цитостатические препараты. В педиатрической практике их применяют достаточно редко, учитывая достаточно широкий спектр побочных эффектов. Их назначение представляет собой «терапию отчаяния». Из цитостатиков наиболее часто применяют циклофосфамид (циклофосфан*), азатиоприн, колхицин, винкристин, винбластин и различные их комбинации. Лучшие результаты получены при применении циклофосфана. Этот препарат подавляет пролиферацию участвующих в иммунном ответе лимфоцитарных клонов, действуя преимущественно на В-лимфоциты, и даёт более длительный эффект по сравнению с другими химиопрепаратами. Параллельно с увеличением числа тромбоцитов наблюдают снижение уровня антитромбоцитарных антител. Единой схемы для назначения циклофосфана* при ИТП нет.
Таким образом, терапия хронических форм ИТП у детей — важная проблема детской гематологии. Случаи самопроизвольного выздоровления не превышают 10—30%. При необходимости длительной поддерживающей терапии в качестве возможных препаратов можно использовать кортикостероиды, иммунодепрессанты, блокаторы клеток ретикуло-эндотелиальной системы. Некоторые из указанных препаратов обладают выраженной токсичностью, другие имеют высокую стоимость. Наиболее доступные по цене и наименее токсичные препараты для детей с хронической ИТП — анти-Э-иммуноглобулин, препараты интерферона и даназол. Серьёзной проблемой остаётся отсутствие единых отработанных схем терапии.
Диспансерное наблюдение и рекомендации. После выписки из стационара пациент находится на диспансерном наблюдении в консультативной поликлинике у гематолога. Проводят санацию очагов хронической инфекции, при высокой активности заболевания — только консервативным путём, а при нормализации уровня тромбоцитов возможно применение оперативного вида лечения (аденоид- и/или тонзиллоэктомия). Рекомендуют ограничение физической нагрузки (при повышении числа тромбоцитов эти ограничения уменьшают). Противопоказан приём аспирина4 и всех препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, а также других антиагрегантов и антикоагулянтов. Не рекомендуют использование физиотерапевтических методов лечения. На 1 год дают отвод от проведения профилактических прививок, особенно живыми вакцинами, в дальнейшем этот вопрос решают индивидуально. Не рекомендуют пребывание под прямыми солнечными лучами, смену климата в течение первых 3 лет. Общая продолжительность диспансерного наблюдения при отсутствии рецидива заболевания должна быть не менее 5 лет. В первый год после выписки ребёнка осматривают 1 раз в 1—2 мес, во второй год — 1 раз в 3 мес, затем 1 раз в полугодие. После каждого перенесённого инфекционного заболевания обязателен контроль уровня тромбоцитов.
Похожие записи: