Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
С 1970-х годов выявлена связь между приёмом гепарина, тромбоцитопенией и тромбозом. Было описано два варианта клинической картины заболевания. Чаще всего это транзиторное снижение уровня тромбоцитов до 100-150х109/л через 1-5 дней после начала терапии гепарином. Осложнения развиваются редко. Затем количество тромбоцитов достигает нормального уровня, несмотря на длительное применение гепарина, В связи с доброкачественным течением это состояние, известное как гепарин- индуиированная тромбоцитопения (ГИТ) 1 типа, диагностируется редко. В основе ГИТ лежит остро возникающий неиммунный ответ, вероятно вызванный
гепарином, который непосредственно связывается с мембраной тромбоцитов.
ГИТ II типа является более серьёзным состоянием, которое характеризуется тяжёлой тромбоцитопенией с уменьшением числа тромбоцитов менее 50х109/л. Эта форма ГИТ в 90% случаев развивается через 6 и более дней терапии гепарином; но при повторном приёме гепарина тромбоцитопения может развиться в течение нескольких часов. Иногда невозможно поддерживать адекватный антикоагуляционный эффект увеличением дозы гепарина, что отражается в отсутствии удлинения АЧТВ и называется резистентностью к гепарину. При отмене гепарина число тромбоцитов может вернуться на исходный уровень в течение недели, но полное восстановление, скорее всего, будет проходить более длительно. Это состояние можно встретить в любой возрастной группе с частотой 5—15%. Очень важен источник, из которого получают используемый гепарин. Вероятность ГИТ выше при использовании гепарина, полученного из бычьих лёгких, в сравнении даже с высокоочищенным препаратом, изготовленным из слизистых оболочек свиней (5% и 1%, соответственно). Хотя ГИТ встречают при назначении как терапевтических, так и профилактических доз препарата, риск её значительно ниже в случае подкожного, а не внутривенного введения гепарина. Вообще, риск ГИТ и осложнений меньше при назначении более низких доз, но случаи ГИТ II типа встречали даже при очень небольших дозах, введенных струйно или при использовании катетеров для лёгочной артерии, покрытых гепарином.
Как это ни парадоксально, при II типе ГИТ тромбоэмболические осложнения возникают чаще, чем геморрагические (рис. 14-3). Низкий уровень тромбоцитов (40—60х109/л) связан с высоким риском тромбоэмболических осложнений, хотя развитие геморрагических состояний более вероятно, когда количество тромбоцитов менее 40-50х109/л. Всем пациентам, получающим гепарин в качестве лечения или профилактики более недели, необходим еженедельный контроль количества тромбоцитов.
Как только выставлен клинический диагноз ГИТ, гепарин, в какой бы форме он ни применялся, отменяют и назначают альтернативный препарат. Если MHO находится в терапевтическом диапазоне, требуется назначить лишь варфарин. Если тромбоцитопения нетяжёлая (<100х109/л), то рационально продолжить терапию гепарином со I строгим контролем количества тромбоцитов, пока не будет назначен варфарин. Однако при тяжёлой тромбоцитопении (<50х10ч/л) гепарин необходимо заменить на другой препарат. Переливание тромбоцитарной массы показано только в случае, если количество тромбоцитов становится значительно ниже 50х109/л, что сопряжено с высоким риском кровотечения. Тромбоцитарную массу следует переливать лишь после того, как гепарин будет выведен из организма и перестанет циркулировать в кровяном русле. Если требуется срочная временная антикоагулянтная терапия, используют низкомолекулярный гепарин (НМГ). Правда, перекрёстные реакции встречают и с этими препаратами, они сами по себе также могут вызвать сенсибилизацию к гепарину.
Похожие записи: