Заворот слепой кишки
Заворот слепой кишки встречается намного чаще, чем заворот сигмовидной кишки, составляя 28% от всех случаев заворота толстой кишки за последние 10 лет в Эдинбурге. Вероятно, неполный поворот средней кишки оставляет слепую и восходящую ободочную кишку недостаточно фиксированной к задней стенке брюшной полости со значительной длиной брыжейки. Состояния, которые изменяют нормальную анатомию и синтопию отделов кишечника, приводя, например, к неполному повороту, могут предрасполагать к завороту слепой кишки. Риск заворота слепой кишки увеличен при беременности, а также при наличии спаек после предыдущего хирургического вмешательства. Предрасполагает к нему и дистальная обструкция толстой кишки. Заворот обычно происходит по часовой стрелке вокруг подвздошно- толстокишечных сосудов. Хотя и применяют термин «заворот слепой кишки», состояние вовлекает и восходящую ободочную, и подвздошную кишку. После образования заворота слепая кишка занимает положение выше и левее своего нормального положения. Крайне редко выявляют «подвижную слепую кишку». При этом состоянии слепая кишка сгибается вверх, образуя острый угол с восходящей ободочной кишкой.
Клиническая картина
Обычно невозможно по клинической картине дифференцировать заворот слепой кишки от других форм проксимальной обструкции толстой кишки. У некоторых пациентов в анамнезе имеются предшествующие эпизоды обструкции, которые не были купированы консервативными мерами. Основные симптомы заворота слепой кишки — коликообразная боль в животе и рвота. Обычно в средней части живота выявляют опухолевидное образование с тимпаническим звуком при перкуссии.
Инструментальные методы исследования
Рентгенологические признаки заворота слепой кишки описаны Андерсоном и Миллзом. На рентгенограмме, выполненной в положении пациента на спине, диагностическое значение имеют тень слепой кишки — в виде запятой, вогнутой поверхностью направленной в сторону правой подвздошной ямки, в средней части живота или левом верхнем квадранте живота (рис. 10-4). Кроме того, в области правой подвздошной ямки может быть петля тонкой кишки, лежащая с правой стороны от слепой кишки. На рентгенограмме, снятой при вертикальном положении пациента, типичен одиночный длинный уровень жидкости. Если остаются сомнения, то проводят ирригоскопию, на которой обнаруживают характерный «клюв» на восходящей ободочной кишке в месте заворота.
Лечение заворота слепой кишки зависит от тяжести клинической картины. Пациентам, непригодным для хирургического лечения, может помочь колоноскопия. Сообщают, что этот метод в некоторых случаях оказывается успешным. Однако большинству пациентов необходима лапаротомия. Если правая часть ободочной кишки выглядит гангренозно изменённой, то наилучший способ лечения — гемиколэктомия справа. Первичный анастомоз возможен в большинстве случаев, даже при наличии контаминации брюшной полости. Следует помнить, что у пациентов с гангреной слепой кишки существенно увеличивается смертность. По данным клиники Мейо, летальность при завороте слепой кишки с сохранением её жизнеспособности — 12%, а при гангрене толстой кишки — 33% .
Существует намного больше споров относительно оптимального варианта вмешательства применительно к пациентам с жизнеспособной слепой кишкой после устранения заворота. Изолированное раскручивание связано с высокой частотой рецидивов. Резекция устраняет риск рецидива, но несёт незначительный риск подтекания анастомоза, В исследовании, охватившем 22 пациента, не было смертельных исходов и подтекания анастомоза. 14% осложнений включали: один случай абсцесса брюшной стенки, один случай внутрибрюшного абсцесса и ещё один случай терапевтического осложнения. Два других вмешательства, часто выполняемых при завороте слепой кишки, — цекостомия и ж- копексия. В сообщениях о применении цекостомии указывают широкие диапазоны частоты рецидивов (0—25%) и смертности (0—33%). Некоторые авторы высказывают сожаления относительно осложнений цекостомии. В том числе упоминают крайне редкие серьёзные осложнения в брюшной стенке — гнойный процесс и фасциит, а также риск формирования устойчивого свища.
Лечению заворота слепой кишки был посвящен обширный обзор, охвативший 561 случай. Этот обзор показывает, что цекопексию сопровождает частота смертельных исходов 10% и частота рецидивов 13%. Андэрсон и Уэлч описывают сочетанную методику с применением цекопексии и цекостомии. Они сообщают, что благодаря применению этой методики не зарегистрирован ни один случай рецидива за период наблюдения пациентов в среднем 9,8 лет. При подходящих обстоятельствах резекция оказывается допустимым вмешательством с минимальным риском рецидива, учитывая тот факт, что некоторые пациенты более предрасположены к рецидиву.
Похожие записи: